Медичну документацію будь-якого закладу, зокрема закладу, що працює на засадах сімейної медицини, поділяють на облікову і звітну. Облікові форми застосовують для складання звітів про роботу того чи іншого закладу, вони є основою для аналізу його діяльності за певний період часу.

На дільниці загальної практики — сімейної медицини (далі — ЗПСМ) лікар та медсестра заповнюють первинну облікову документацію, що складається з низки форм, призначених для запису даних щодо стану здоров’я населення, обсягу наданої медичної допомоги.

Перелік облікової медичної документації в закладі ЗПСМ затверджено в частині № 1 наказу МОЗ України від 08.01.2004 р. «Про вдосконалення моніторингу первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та уніфікації відповідної облікової медичної документації». У зазначеному наказі визначено перелік облікової медичної документації закладу ЗПСМ, який налічує 33 форми.

Перелік облікової медичної документації закладу загальної практики — сімейної медицини

(Витяг з наказу МОЗ України від 08.01.2004 р.)

1. Картка хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома (Ф—003-2/о).
2. Медична картка амбулаторного хворого (Ф—025/о).
3. Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної практики — сімейної медицини (Ф—025-6-1/о).
4. Посімейний журнал дільниці сімейного лікаря (Ф—025- 8-1/°).
5. Направлення на консультацію в діагностичні кабінети і лабораторії та результати обстежень (Ф—028-І/о).
6. Контрольна картка диспансерного нагляду (Ф—ОЗО/о).
7. Книга записів викликів лікарів додому (Ф— ОЗІ/о).
8. Журнал записів пологової допомоги вдома (Ф—032/о).
9. Книга реєстрації листків непрацездатності (Ф— ОЗб/о).
10. Відомість обліку відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома (Ф—039/о).
11. Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичну реакцію на щеплення (Ф—058/о).
12. Журнал обліку інфекційних захворювань (Ф—ОбО/о).
13. Картка профілактичних щеплень (Ф— ОбЗ/о).
14. Журнал обліку профілактичних щеплень (Ф—064/о).
15. Журнал запису амбулаторних операцій (Ф—069/о).
16. Довідка для отримання путівки (Ф—070/о).
17. Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в цьому лікувальному закладі серед дітей віком до 17 років включно (Ф—071/о).
18. Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в цьому лікувальному закладі серед дорослого населення (Ф— 071-1/о).
19. Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь у цьому лікувальному закладі (Ф—071-2/о).
20. Санаторно-курортна картка (Ф—072/о).
21. Санаторно-курортна картка для дітей і підлітків (Ф— 076/о).
22. Путівка до дитячого санаторію (Ф—077/о).
23. Медична довідка на учня, який від’їжджає в оздоровчий табір (Ф—079/о).
24. Направлення на МСЕК (Ф—088/о).
25. Направлення на обов’язковий попередній медичний огляд працівника (Ф—093/о).
26. Довідка про термін тимчасової непрацездатності для по-дання до страхової організації (Ф—094/о).
27. Лікарське свідоцтво про смерть (Ф—106/о-95).
28. Індивідуальна картка вагітної і породіллі (Ф—111/о).
29. Історія розвитку дитини (Ф—112/о).
30. Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду (Ф—122/о).
31. Журнал обліку померлих (Ф—151/о).
32. Журнал обліку новонароджених (Ф—152/о).
33. Рецепти (Ф—1, Ф—2).

Щоб спростити документообіг та роботу закладів ЗПСМ, частину документів вилучено з обов’язкового використання, і тим самим наказом затверджено перелік необов’язкової для ведення в закладі ЗПСМ облікової медичної документації, який складається з 14 форм.

Перелік необов’язкової для ведення в закладі ЗПСМ облікової медичної документації

(Витяг з наказу МОЗ України від 08.01.2004 р. А? 1)

1. Вкладний листок № 1 до Ф—025/о (результати профілактичного огляду).
2. Вкладний листок № 2 до Ф—025/о (щорічний епікриз на диспансерного хворого).
3. Вкладний листок на підлітка до медичної картки амбулаторного хворого (Ф—025-1/6).
4. Статистичний талон реєстрації остаточних (уточнених) діагнозів (Ф—025-2/о) за умови переходу на талон амбулаторного пацієнта в закладі ЗПСМ (Ф—025-6-1/о).
5. Талон на прийом до лікаря (Ф—025-4/о).
6. Медичний паспорт сім’ї (Ф—025-8/о).
7. Відомість обліку відвідувань лікаря ЗПСМ мешканців сільських населених пунктів (Ф—039-10/о).
8. Картка попереднього запису на прийом до лікаря (Ф—040/о).
9. Картка звернення за антирабічною допомогою (Ф—045/о).
10. Картка імунізації (Ф—063-1/о).
11. Журнал (картка) медичної допомоги сім’ям (Ф—074-1/о).
12. Довідка про тимчасову непрацездатність (Ф—095/о).
13. Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) (Ф— 116/о).
14. Направлення на аналіз (Ф—200/о-207/о).

Ураховуючи специфіку роботи спеціалістів за фахом «ЗПСМ», затверджено 3 нові форми облікової документації:

• талон амбулаторного пацієнта в закладі ЗПСМ (Ф—025-6-1/о) (табл. 4);
• посімейний журнал дільниці лікаря ЗПСМ (Ф—025-8-1/о) (табл. 2);
• направлення на консультацію, у діагностичні кабінети, лабораторії (Ф—028-1/о).

ТАЛОН

амбулаторного пацієнта в закладі ЗПСМ

1. Код сімейного лікаря, який розпочав лікування
2. Код сімейної дільниці
3. Прізвище, ініціали пацієнта
4. Код пацієнта
5. Дата народження (число, місяць, рік)
6. Стать: чол. — 1; жін. — 2
7. Адреса: село/місто, вул., буд. №, корп., кв.
8. Працює: так — 1; ні — 2
9. Контингенти: інваліди війни — 1; учасники війни — 2; учасники бойових дій — 3; інші інваліди — 4; ліквідатори аварії на ЧАЕС — 5; евакуйовані — 6; жителі, які проживають на території радіоекологічного контролю, — 7; діти, які народилися від батьків І—III груп, що постраждали від аварії на ЧАЕС, — 8
10. Мета обслуговування: лікувально-діагностична— 1; консультативна — 2; диспансерний нагляд — 3; профогляд — 4; медико-соціальна — 5; інші — 6
11. Спосіб життя
12. Група ризику
13. Група здоров’я
14. Випадок обслуговування: первинний — 1; повторний — 2
15. Місце обслуговування

Дати відвідувань (число, місяць)     Усього відвідувань

Поліклініка          Удома

16. Діагноз остаточний:

основний (Код за МКХ-10)

супутні

Для кожного із захворювань: гостре захворювання — 1; уперше зареєстроване хронічне — 2; раніше відоме хронічне — 3; загострення хронічного — 4

17. Травми:

пов’язані з виробництвом: у промисловості — 1; у сільському господарстві — 2; дорожньо-транспортні — 3; інші — 4;

не пов’язані з виробництвом: побутові —- 5; вуличні — 6; Дорожньо-транспортні — 7; спортивні — 8; шкільні — 9; інші— 10

18. Оперативна допомога (операції), виконана на прийомі
19. Диспансеризація: перебуває на обліку

(вказати — сімейний лікар, вузький спеціаліст) взятий(а) на облік з        року

Знятий(а) з обліку (число, місяць, рік)

Знятий(а) з обліку через:

поліпшення — 1; смерті — 2; вибув(ла) — З

зміну діагнозу — 4

(число, місяць, рік)

20. Надані медичні послуги: діагностичні лікувальні

Направлений на консультацію (вказати спеціаліста) Направлений на госпіталізацію (вказати заклад)

21. Інвалідність: установлена вперше (гр. 1, 2, 3)

у т. ч. потерпілі від аварії на ЧАЕС (гр. 1, 2, 3) підтверджена (гр. 1, 2, 3)

22. Документ про тимчасову непрацездатність лікарняний листок

виданий

(число, місяць, рік) закритий

(число, місяць, рік)

довідка

видана

(число, місяць, рік) закрита

(число, місяць, рік)

23. Результати лікування:

одужання — 1; покращення — 2; без змін — 3; смерть — 4

24. Випадок обслуговування: закінчений — 1; незакінчений — 2
25. Код лікаря, який закінчив лікування Підпис

Дата

Талони з поміткою в пункті 24 «закінчений» підписує лікар, який закінчив лікування. Решту талонів треба відстежу- вати доти, доки обслуговування не закінчиться. У формуванні закінченого випадку поліклінічного обслуговування велику роль відіграє медична сестра, яка повинна переглядати талони, спостерігати, щоб лікар зробив усе належне з пацієнтом, обстеження і лікування якого ще не закінчені.

Для вдосконалення відбудовних процесів у закладах ЗПСМ відбувається моніторинг діяльності в динаміці. Затверджено форми тимчасової оперативної інформації про розвиток мережі закладів ПМСД на засадах сімейної медицини. Показниками для моніторингу є кадровий склад, ресурсне забезпечення, результати діяльності закладів ЗПСМ:

• кількість прикріпленого населення;
• кількість відвідувань сімейного лікаря;
• кількість померлих від інфаркту, інсульту;
• кількість уперше виявлених випадків туберкульозу, онкологічних захворювань;
• кількість викликів швидкої допомоги.