Актуальність проблеми. Почасти неспроможні самотужки впоратись з більшістю ситуацій, аби підтримати у належному стані власне здоров’я. Звісно, можна згадати про необхідність ведення здорового способу життя, дотримання санітарно-гігієнічних та епідеміологічних вимог, своєчасної профілактики захворювань тощо, але у випадку з більшістю захворювань (виключаючи факт самолікування) люди потребують кваліфікованої допомоги, а тому зростає значущість доступності якісних медичних послуг.

Останнє стає можливим за умови не лише моральної та матеріальної готовності людей до лікування, а й рівня розвитку вітчизняної сфери охорони здоров’я. Означене здійснюється не лише (допоки, не стільки) під впливом ринкових механізмів, а й механізмів публічного управління розвитком ринку медичних послуг. Ураховуючи існуючі недоліки у цій сфері, вищезгадані механізми потребують вдосконалення, що й спонукало автора до проведення відповідного актуального дослідження.

В сучасних умовах над цією проблемою плідно працюють Буравльов Л. [4], Вашєв О. [7; 8], Григорович В. [12], Дешко Л. [15], Карамишев Д. [7], Карлаш В. [21], Кланца А. [22], Котляревський Ю. [24; 25], Кризина Н. [26], Лехан В. [27; 28], Медяник Г. [30], Мельниченко О. [32–38; 87], Мєзєнцева Н. [39], Муратов Г. [35–36], Радиш Я. [55], Удовиченко Н. [37–38], Худоба О. [63], Шевцов В. [66], Штогрин О. [68]. та інші вчені.

Мета та задача дослідження: на основі дослідження діючих в Україні механізмів публічного управління якістю медичних послуг обґрунтувати основні напрями їх вдосконалення.

Для досягнення поставленої мети необхідно виконати такі завдання:

• з’ясувати сутність якості медичних послуг як об’єкту публічного управління;
• дослідити діючі механізми публічного управління якістю медичних послуг;
• оцінити результати публічного управління розвитку українського ринку медичних послуг;
• виокремити для подальшої адаптації до умов України передовий світовий досвід щодо забезпечення якості медичних послуг;
• запропонувати для подальшої реалізації комплекс заходів за пріоритетними напрямами для подальшого підвищення якості доступних медичних послуг в Україні.

Об’єктом дослідження є забезпечення якості медичних послуг.

Предметом дослідження є публічне управління якістю медичних послуг.

Методи дослідження. абстрактно-логічний – для теоретичних узагальнень і формування висновків; аналізу та синтезу – для оцінки параметрів вітчизняного ринку медичних послуг; статистичних порівнянь – для дослідження результативності публічного управління якістю медичних послуг.

Практичне значення результатів дослідження полягає в поглибленні існуючих уявлень про застосування механізмів публічного управління якістю медичних послуг.

ТЕОРЕТИЧНІ ОСНОВИ ПУБЛІЧНОГО УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

1.  Якість медичних послуг як об’єкт публічного управління

Здоров’я безпосередньо визначається рівнем включення людини у відповідне соціальне середовище, в межах якого вона виробляє певні властивості, необхідні для індивідуальної реалізації. Як об’єктивна умова людської буттєвості здоров’я забезпечує людині можливість для задоволення об’єктивних потреб, а також влиття її у структури соціуму, радикально не деформуючи його [22]. Інакше відсутність здоров’я призводить до руйнування соціального середовища а відтак і деформації внутрішнього світу людини та до неспроможності протидіяти соціальному середовищу [90]. Функціонально й психологічно спроможна, здорова, людина здатна забезпечити сталий розвиток держави. Для досягнення цього система охорони здоров’я повинна бути конкурентоспроможною, інноваційною, гнучко й швидко реагувати як на зміни зовнішнього середовища в країні, так і на глобальні виклики [5].

Конституція України гарантує, що у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно викликає багато суперечок і непорозумінь. Але він має свій сенс, оскільки надання медичної допомоги хворому є не тільки частина оплачуваної роботи лікаря, але й його обов’язок, невиконання якого карається [23].

Наразі, особливо в контексті проведення медичної реформи, на перший план виходить якість надання медичних послуг: дії медичного персоналу по задоволенню насущних потреб пацієнтів у відновленні й підтримці здоров’я

[68]; послуга лікувально-профілактичного характеру, яка здійснюється одним або бригадою медичних працівників у процесі лікування хворого [71]; захід або комплекс заходів, що виходять за межі визначеної лікарем медичної допомоги, та надаються за бажанням фізичної особи або на замовлення юридичної особи на платних засадах [54]; оплачуване замовником використання ресурсів, необхідних задля діагностики, лікування, реабілітації та профілактики захворювань, а з тим – забезпечення відновлення фізичного, психологічного чи соціального здоров’я пацієнта [33]; захід або комплекс заходів, які спрямовані на профілактику захворювань, їх діагностику та лікування, що мають самостійне завершене значення й певну вартість [48].

Медична послуга має вартість й оплачується її споживачем (фізичною особою), організацією чи державою. Оскільки медична послуга має вартість, вона може надаватися тільки організацією й іншим суб’єктом господарювання, які мають на це дозвіл відповідно до чинного законодавства – наявність ліцензії, державної реєстрації та ін. (звідси і вимоги щодо наявності медичної освіти з боку основного персоналу, що надають ці послуги). Медична послуга, разом з традиційними її властивостями (нематеріальність, невіддільність від виробника, мінливість, неможливість транспортування і збереження), має низку специфічних рис, властивих саме їй: медична послуга може бути дуже тривалою у часі (у випадку хронічного захворювання медична послуга може надаватися протягом усього життя пацієнта); не завжди відчутним є ефект від споживання послуги (у випадку профілактичних заходів); медицина більшою мірою, ніж будь-яка інша галузь, відчуває на собі вплив державного впливу, що спостерігається за наявності переважно державного фінансування, необхідності ліцензування, вимог до кваліфікації персоналу [2]; споживач послуги бере участь або присутній при її виконанні до досягнення цілі; збудована на довірі споживача до виконавця; оцінка якості суб’єктивна, залежить від особистості споживача; при наданні медичної послуги присутній ризик смерті [70].

Медичні послуги характеризуються такими особливостями: з одного боку прагнення людей до здоров’я забезпечує постійний попит на них, з іншого – породжує негативний попит (щеплення, хірургічні процедури, стоматологічні маніпуляції тощо) [18]. Виокремлення медичних послуг загального соціального спектру дозволило здійснити їх класифікацію з урахуванням їх специфічності, а також визначити сферу охорони здоров’я як органічну частину суспільного господарства, що розвивається за об’єктивними законами. Класифікація та сегментація медичних послуг, як, водночас, відчутних і нематеріальних, уможливили застосування загальних наукових підходів до вирішення важливої проблеми підвищення їх якості. При визначенні якості медичного обслуговування необхідно враховувати думку пацієнта як споживача, який розглядає послугу як товар і оцінює її якість з власної позиції [24].

Медичні послуги розглядають як багаторівневий феномен [3]. Перший рівень її розуміння – основний, послуга за задумкою та є саме медичною допомогою. Другий рівень – послуга у реальному виконанні, а саме визначений рівень якості надання медичної допомоги, торгова марка (назва конкретної лікарні, у якій надається ця послуга), комфорт та естетика при її наданні, сервіс чи додаткові послуги (наприклад, разом з наданням медичної допомоги щодо лікування конкретного захворювання надаються послуги з діагностики усього організму, аналізи, лікуються додаткові захворювання, проводиться госпіталізація, транспортування, психологічна підтримка, післяопераційне обслуговування, медикаментозне забезпечення, консультація дієтолога, профілактичні заходи та інше). Третій рівень – це всі інші рівні плюс підтримка інструментами маркетингу, а саме цінова політика, якщо послуга не є безкоштовною для споживача; політика розподілення; маркетингова політикою комунікацій. Четвертий рівень – отримання споживачем послуги не за основним її призначенням, а за прихованими мотивами (одинока людина відвідує свого лікаря не з причин нездужання, а з метою поспілкуватися, отримати якусь пораду; споживач їде до санаторію не з метою лікування, а з туристичною метою, чи з метою пожити деякий час відокремлено від сім’ї) [2].

Простежується наступна послідовність міри відповідності медичних послуг потребам ринку:

• швидкість надання медичної допомоги (послуги);
• репутація, імідж медичної установи, лікаря;
• властивості послуги;
• якість обслуговування та безпосереднього надання медичної допомоги;
• інтер’єр приміщення;
• вартість медичного обслуговування, ціна медичної послуги.

Нині функціонують дві форми надання медичних послуг – «безкоштовна» й платна. З одного боку – більшість «безкоштовних» державних/комунальних підприємств охорони здоров’я із штатом хороших лікарів, які працюють на фізично зношеному та морально застарілому медобладнанні; з іншого боку – незначна частка платної медицини із сучасною технікою і професійними фахівцями. Ці дві форми неврівноважені, а два абсолютно різні підходи до надання медичних послуг не тільки на рівні власне послуги. Система відповідальності за ненавмисні дії, які завдали шкоди пацієнтові, у державних і приватних клініках/лікарнях різні [18].

Останнє дозволяє стверджувати, що наразі важливо не лише кількість наданих медичних послуг, а і їх якість, яка, своєю чергою, пов’язана з вирішенням проблем розвитку цього ринку на етапі його становлення, з механізмами ціноутворення, їх надання та реалізації, запровадженням певних ринкових моделей функціонування ринку медичних послуг. Нині якість медичних послуг є однією з запорук економічної безпеки підприємств сфери охорони здоров’я, оскільки порівняно низька якість таких послуг призводить до втрат (первинних і вторинних) іміджевих і фінансових ресурсів, необхідних для подальшого розвитку [35], а також є одним з визначальних чинників для забезпечення успішної взаємодії з пацієнтами. На відміну від державних і комунальних, приватні медичні заклади застосовують ефективніший менеджмент і конкурують один з одним, що призводить до впровадження інновацій та постійного підвищення внутрішньої ефективності [19].

Якість медичних послуг базується на таких основних принципах: безпека (надання допомоги без наявного ризику для хворих); доступність медичних послуг (характеризує відповідність надання медичних послуг очікуванням й можливостям їх отримання); економічна ефективність, результативність, економічність (раціональне використання ресурсів – передбачає прийнятне співвідношення витрат і результату) [24; 25]; раціональність (застосування корисних медичних технологій при конкретних захворюваннях чи в окремих клінічних ситуаціях); своєчасність надання медичної допомоги (передбачає отримання у чітко визначений період медичних послуг, коли їх потребує хворий, що тим самим не погіршує його фізичний і психологічний стан) [25]; безперервність; зручність; науково-технічний рівень лікування; міжособистісні взаємини; мотивація медичних працівників; орієнтація на пацієнта; професійна компетенція фахівців; профілактична спрямованість допомоги [24].

Кількісні та якісні параметри медичних послуг значною мірою формуються під випливом ринкових механізмів (попит, пропозиція, конкуренція), а власне взаємодія надавачів і споживачів відбувається власне на ринку медичних послуг – сукупності соціально-економічних відносин у сфері охорони здоров’я [17]. Специфічною рисою ринку медичних послуг є його соціальна спрямованість, за якої максимізація прибутку в жодному разі не може бути пріоритетом при наданні кваліфікованих медичних послуг. Сама по собі послуга являє специфічну форму виробничої діяльності, результат якої спрямований не на створення матеріального блага, а на отримання певного (конкретного) корисного ефекту, що стосується безпосередньо людини [68].

Розвинений ринок медичних послуг забезпечує населенню належний доступ до якісного медичного обслуговування, опосередковано впливаючи на збільшення тривалості життя, поліпшення здоров’я, збереження генофонду нації. Проте в Україні сучасний ринок медичних послуг є складним, багаторівневим, поліфункціональним утворенням, формується спонтанно і хаотично, а в деяких регіонах доволі повільно. Посилення конкуренції змушує медичні установи шукати принципово нові моделі розвитку. Тому підвищується актуальність застосування комплексу маркетингу як найефективнішого засобу зміцнення позицій медичних установ і надання медичних послуг. Окрім цього, важливою детермінантою здоров’я є потенціал і раціональність в роботі системи охорони здоров’я, що потребує суттєвої перебудови [17]. Ринок медичних послуг доволі віддалений від ринку досконалої конкуренції, більше того, йому притаманні риси монополістичної конкуренції, навіть монополії [68]. Важливою умовою розвитку ринку медичних послуг є зміцнення інноваційного потенціалу сфери охорони здоров’я.

Оскільки ринок приватних медичних послуг тісно пов’язаний з обсягом безкоштовної медичної допомоги й тіньовими медичними послугами в суспільному секторі. Разом вони передбачають залежність попиту на медичні послуги та пропозиції, яка є результатом діяльності надавачів цих послуг. Власне на регіональному рівні пропозиція медичних послуг формується кількістю лікарів та їх професійно-кваліфікаційним рівнем, вартістю медичного обладнання, податками, нормативно-законодавчою діяльністю держави, якістю страхової галузі тощо. Конкуренція є необхідним елементом ринкових відносин. Збільшення кількості конкурентів на регіональному ринку медичних послуг сприятиме прагненню до підвищення конкурентоздатності шляхом удосконалення форм обслуговування пацієнтів, використання сучасної медичної діагностичної апаратури [20; 21].

Варто відзначити, що маркетинг медичних послуг мусить враховувати обернену залежність якості і попиту, яку породжують дані послуги: чим вища якість медичної послуги, тим менший попит на неї в кінцевому результаті. Також, необхідно враховувати, що охорона здоров’я не є суцільним товаром, а складається із численних самостійних і різноманітних компонентів, зрештою, як і кожна окрема медична послуга.

Причому ці компоненти можуть бути строго специфічні для одних і тих самих послуг, наприклад, перев’язки у різних відділеннях лікувально-профілактичного закладу. Суттєвою особливістю є і те, що як виробник (лікар), так і споживач (пацієнт) можуть самі безпосередньо впливати на природу медичної послуги чи предмета споживання. Діяльність лікаря є саме чистою послугою, в основі якої покладено ефект збереження та зміцнення здоров’я. Цю послугу не можна побачити, спробувати, дізнатися до моменту її набуття. Пацієнт, який прийшов на прийом до лікаря, не може заздалегідь знати результат відвідин. Він повинен вірити лікареві на слово. Цю послугу не можна демонструвати, її не можна здійснювати через посередників, оскільки на прийом повинен прийти безпосередньо той, хто потребує цієї послуги.

Такий різновид послуг обмежений у транспортуванні (хірургічні операції практично не виконуються вдома, а ін’єкції медпрацівник може виконати й на виїзді). Вище наведене додатково підкреслює, що ринок надання медичних послуг є достатньо специфічний. Це не означає, що особливий він тільки в Україні, специфіка накладає відбиток на цей різновид бізнесу як у нас в країні, так і за кордоном [18]. Так, у США, зважаючи на таку особливість послуги, як неможливість її зберігання, лікарі беруть плату і з тих, хто не з’явився на прийом, оскільки вартісна значимість послуги існувала якраз у момент неявки пацієнта [60]. Попит на медичні послуги включає у себе таку невизначеність як інформація про стан здоров’я, і аж потім – окремі способи лікування чи профілактики.

У такій ситуації лікар виступатиме не лише як безпосередній виробник послуги, а і як агент, який захищає інтереси свого пацієнта й бере на себе тягар відповідальності за прийняте рішення. Ринок надання різних видів послуг ще й досі характеризується рисами нестабільності, хаотичності, що властиво для капіталізму. І якщо у сфері надання побутових послуг вже відбулася капіталізація виробництва, то ринок медичного послуг, зважаючи на наявність монополістів серед гравців ринку, перебуває у неоднозначному стані. Причини цього стану зумовлені як власне природою надання послуг, так і особливостями національної економіки [3].

Для успішної конкуренції в умовах трансформації ринку медичних послуг необхідно, щоб у центрі філософії КНП був пацієнт. Тобто всі матеріальні та трудові ресурси, бізнес-процеси повинні бути організовані таким чином, щоб пропонувати на ринку ті медичні послуги, які бажають отримувати споживачі, в яких є найбільша потреба, і робити це краще за конкурентів. Для успішного функціонування на ринку медичних послуг для КНП надзвичайно важлива оцінка маркетингової орієнтації їх діяльності. Водночас, маркетингова орієнтація ґрунтується на реальному аналізі побажань, тенденцій і потреб ринку медичних послуг, а також на прагматичній оцінці того, наскільки послуги, які надає клініка/лікарня, відповідають цим вимогам.

Отож, тільки чітко усвідомлюючи поточний стан підприємств сфери охорони здоров’я,можна визначити його цілі й зміни, для досягнення означених цілей [18]. Особливість і неоднозначність вітчизняного ринку медичних послуг полягає у наступному: по-перше, надання багатьох їх різновидів не пов’язане з великими первинними витратами та наявністю значного стартового капіталу; по-друге, попит на цьому ринку може активно приваблювати у цю сферу як нових спеціалістів, так і псевдофахівців. Тому абсолютно зрозуміле прагнення вже існуючих учасників на ринку всіма можливими засобами мінімізувати можливість появи на такому ринку нових учасників, обмежити попит, підняти ціни й максимізувати прибутки. На ринку досконалої конкуренції, якщо компанія відкриває кращий спосіб виробництва, то приваблює до себе покупців зниженням ціни на товар чи послугу. На ринку медичних послуг це неможливо, оскільки пацієнт може неадекватно зрозуміти зниження ціни – це може бути сигнал про неякісні послуги.

В результаті такої ситуації компанії можуть піднімати ціни, тобто все далі відходити від ринку досконалої конкуренції [62]. Тому ринок медичних послуг дуже далекий від ринку досконалої конкуренції; більше того, у економічній теорії він класифікується як ринок монополістичної конкуренції, а почасти – навіть монополії. Ці обставини свідчать про гостроту проблем на ринку й ставлять на порядок денний зобов’язання перед структурами публічного управління щодо регулювання й дерегулювання правил ведення бізнесу на цьому ринку. Нині ринок медичних послуг можна класифікувати як ринок продавця, тобто існує пріоритет виробника по відношенню до споживача. Це виявляється у диктаті з боку виробника (КНП), у зменшенні свободи вибору для споживача та й узагалі в дефіциті. Ринок продавця став головним гальмом на шляху запровадження нових медичних технологій і виникнення нових медичних послуг [65].

Оскільки нині держава втрачає монопольний вплив на розвиток сфери охорони здоров’я, тому він стає об’єктом публічного управління – відкритого (у межах власних і делегованих повноважень) впливу наділених владою інституцій на взаємовідносини між державою, місцевим самоврядуванням, бізнесом і населенням задля узгодження їхніх інтересів і максимізації вигод [50]. Тому, на відміну від ряду попередніх досліджень [4; 6; 21; 55; 66; 69], зосередимось на з’ясуванні особливостей розвитку сфери охорони здоров’я (надання медичних послуг) як об’єкту саме публічного управління.

Оскільки донині науковою спільнотою не сформульовано усталено тлумачення поняття «публічне управління розвитком сфери охорони здоров’я», то доречним убачається огляд дотичних до нього понять. Так, зокрема, В. Пашков під «державним регулювання діяльності в сері охорони здоров’я» розуміє діяльність держави в особі її органів, що спрямована на забезпечення публічних інтересів шляхом використання переважно адміністративних засобів впливу на відносини та поведінку господарюючих і не господарюючих суб’єктів [46]. Але акцент на адміністративних засобах впливу фактично нівелює значущість інших (економічних, правових, організаційних, соціально- психологічних) методів публічного управління. В. Шевцов наголошує, що

«державне управління системою охорони здоров’я» – цілеспрямовані дії щодо посилення впливу держави на зміцнення здоров’я громадян, що реалізуються завдяки організуючим, регулюючим, контролюючим заходам і здійснюються органами державної влади з метою надання населенню якісної медичної допомоги [66], акцентує на використанні основних функцій управління, але не конкретизуючи об’єкт такого впливу (медичні заклади) [87]. В. Карлаш витлумачує «державне регулювання у сфері охорони здоров’я» як сукупність організаційно-правових норм і механізмів органів державної влади й місцевого самоврядування, які спрямовуються на координацію діяльності, що сприяє забезпеченню заходів політичного, економічного, правового, соціального, медичного, культурного, санітарно-гігієнічного характеру, які призначені для збереження і зміцнення фізичного й психічного здоров’я населення, підтримки довголітнього активного життя, та надання медичної допомоги в разі втрати здоров’я [21].

При цьому слід зважати на таке: відсутність розмежування делегованих і власних функцій органів місцевого самоврядування в цій сфері потребує додаткових пояснень їхньої ролі у цьому процесі; «організаційно- правові норми» є засобом і складовою механізму регуляторного впливу держави, а тому їх некоректно «прирівнювати»; акцентують на «збереженні та зміцненні здоров’я населення», з незрозумілих причин відсутні будь-які згадки про розвиток медичних закладів як ключової складової цієї сфери [87]. Подібні тлумачення пропонують Н. Мєзенцева [39] та Я. Радиш [55], акцентуючи увагу на систематичному організуючому впливу з боку держави суспільних відносин у цій сфері. При цьому ці науковці [6; 39; 55] зосередились на необхідності реалізації державної політики в сфері охорони здоров’я та впливу на медичну діяльність, тим самим обмежуючись «загальними положеннями» й лише віртуально артикулюючи у бік здоров’я населення [87]. Певною мірою уникає вищенаведених недоліків тлумачення, пропоноване О. Мельниченком, а саме:

«державне управління розвитком сфери охорони здоров’я» – діяльність органів державної влади з вироблення, реалізації і вдосконалення регуляторного впливу на взаємовідносини медичних працівників і пацієнтів, а також на розвиток сфери охорони здоров’я й суміжних галузей і сфер національної економіки [38]. Під публічним управлінням розвитком сфери охорони здоров’я (якістю медичних послуг)     розуміють      відкритий    (у межах    власних і делегованих повноважень) вплив на взаємодію у ланцюгу «органи публічного управління – медичні заклади та їхній персонал – пацієнти та їхні родичі – постачальники необхідних ресурсів» задля узгодження їхніх інтересів і максимізації вигод [87]. Отож, результати розвитку вітчизняної сфери охорони здоров’я загалом, і доступність населення до якісних медичних послуг значною мірою обумовлене специфікою механізмів публічного управління у цій сфері.

2.  Механізми публічного управління якістю медичних послуг

 Належне публічне управління, аналіз і вивчення відносин, пов’язаних з наданням медичних послуг, сприятимуть підвищенню їх якості, реалізації основних прав громадян, ефективності сфери охорони здоров’я, зміцненню та збереженню здоров’я населення, і, як наслідок, справлятимуть позитивний вплив на успішне вирішення багатьох соціально-економічних проблем [39]. Існуючі моделі публічного управління надання медичних послуг по-різному інтегрують суб’єктів та об’єктів цього процесу (лікарів, пацієнтів, менеджерів, науковців тощо), але мета їх використання – єдина й полягає в реалізації публічної політики на засадах дієвого контролю якості медичних послуг і їх доступності, доцільного реформування сфери охорони здоров’я, залучення благодійних фондів і інвесторів [24].

Органи публічного управління для виконання своїх функцій використовують відповідні механізми управління – штучно створені системи, які відповідно до базових принципів і функцій управління, за допомогою доступних методів і засобів здійснює регуляторний вплив на суспільство, завдяки чому забезпечує ефективне функціонування системи публічного управління для досягнення визначеної мети та розв’язання протиріч, що виникають між учасниками цього процесу [32]; система, призначена для практичного здійснення публічного управління та досягнення поставлених цілей, яка має визначену структуру, методи, важелі, інструменти впливу на об’єкт управління з відповідним правовим, нормативним та інформаційним забезпеченням [12].

Оскільки донині науковою спільнотою не сформульовано усталено тлумачення поняття «механізм публічного управління розвитком сфери охорони здоров’я», тому доречно розглянути споріднені поняття та їх тлумачення. Так, зокрема, Г. Медяник витлумачує «механізм фінансування сфери охорони здоров’я» як сукупність організаційно-правових форм і методів формування, розподілу та використання фінансових ресурсів для забезпечення фінансування цієї сфери [30], тим самим ігноруючи адміністративну, соціально- психологічну та власне економічну складову цього процесу [34]. В. Карлаш переконана, що «комплексний механізм державного регулювання у сфері охорони здоров’я» є сукупністю організаційно-економічного, фінансового, правового, політичного, ресурсно-кадрового, мотиваційного, інформаційно- довідкового, інноваційно-логістичного механізмів впливу держави на діяльність продуцентів послуг сфери охорони здоров’я з метою надання якісних і доступних медичних послуг, та який сприяє підвищенню стійкості до впливів зовнішнього середовища та розвитку цієї сфери [21]. В. Григорович вважає, що

«організаційний механізм державного управління в системі охорони здоров’я» є прямим або опосередкованим впливом органів державної влади та органів місцевого самоврядування на структуру, функції, зовнішню і внутрішню взаємодію постачальників медичних послуг та медичного забезпечення [12]. Проте за такого підходу поза регуляторним впливом залишаються споживачі цих  послуг  (пацієнти  та  їхні  родичі).  О. Мельниченко,  О. Косілова, В. Нестеренко тлумачать поняття «механізми публічного управління розвитком сфери охорони здоров’я» як сукупність доступних способів, методів і засобів управління, використовуючи які органи публічного управління створюють сприятливі умови для збалансованого розвитку підприємств/закладів охорони здоров’я та їхнього персоналу як запоруки доступу населення до якісних медичних послуг і збереження здоров’я нації [34].

В механізмі публічного управління розвитком сфери охорони здоров’я виділяються такі функціональні блоки: організаційний, нормативно-правовий, методичний, інформаційний [30], що дозволяє провести дослідження й подальший аналіз кожного блоку на відповідність і несуперечність функціонуванню всієї сфери охорони здоров’я у рамках цього механізму.

Структура публічного управління розвитком сфери охорони здоров’я включає: соціальну (індивіди та їх об’єднання, інтереси яких перетинаються у процесі формування певної стратегії), економічну (методи і способи здійснення ресурсного забезпечення сфери охорони здоров’я), структурно-управлінську (організація цієї сфери та методи й способи управління нею), комунікативну (процедури обміну інформацією між акторами цієї сфери), нормативну (принципи організації цієї сфери) складові у їх взаємозалежності й взаємодії, що дозволяє забезпечити конструктивний діалог між суб’єктами та об’єктами цього процесу, оцінити якість медичних послуг споживачами, розширити можливості задоволення потреб усіх зацікавлених сторін у реформуванні цієї сфери національної економіки [15]. Серед елементів механізму публічного управління розвитком сфери охорони здоров’я прийнято виділяти суб’єкт і об’єкт управління, методи, інструменти та засоби реалізації механізму, цілі та принципи управління, а також його результати [21].

Суб’єктами публічного управління є відповідні інституції [49]:

• Вищі органи державної влади: Верховна Рада України (визначати мету, головні завдання, напрями, принципи та пріоритети публічного управління в сфері охорони здоров’я; встановлювати нормативи й обсяги бюджетного фінансування; затверджувати перелік комплексних і цільових загальнодержавних програм охорони здоров’я); Президент України (гарантує права громадян на охорону здоров’я, забезпечує виконання законодавства про охорону здоров’я через систему органів виконавчої влади, реалізує державну політику щодо охорони здоров’я); Кабінет Міністрів України (розробляє й реалізує комплексні механізми, спрямовані на стимулювання ефективної діяльності в сфері охорони здоров’я; забезпечує розвиток мережі державних і комунальних підприємств охорони здоров’я; сприяє укладанню міжурядових угод; координує міжнародне співробітництво з питань охорони здоров’я).
• Органи виконавчої влади загальної компетенції: (Міністерство оборони України, МВС, Міністерство інфраструктури України, СБУ тощо), разом з МОЗ беруть участь у здійсненні державної політики щодо охорони здоров’я за рахунок надання медичних послуг населенню.
• Органи виконавчої влади галузевої компетенції: Міністерство охорони здоров’я України (забезпечує реалізацію державної політики щодо охорони здоров’я, санітарного та епідемічного благополуччя населення, створення, виробництва, контролю якості та реалізації лікарських засобів і виробів медичного призначення); Національна служба здоров’я України (реалізація державної політики щодо державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення, виконання функцій замовника медичних послуг і лікарських засобів за програмою медичних гарантій).
• Місцеві державні адміністрації: реалізовує державну політику щодо охорони здоров’я; здійснює загальне керівництво підприємствами охорони здоров’я, які належать до сфери її управління, їх матеріально-фінансове забезпечення; сприяє запобіганню інфекційним захворюванням, епідеміям, епізоотіям та їх ліквідації; вживає заходів для зберігання мережі підприємств охорони здоров’я та розробляє прогнози її розвитку, враховує їх під час розробки проєктів програм соціально-економічного розвитку; організовує роботу підприємств охорони здоров’я з надання населенню пільг і допомоги, пов’язаної з охороною материнства та дитинства.

• Органи місцевого самоврядування: забезпечення надання послуг швидкої медичної допомоги, ПМСД, профілактики хвороб; на районному рівні
• гарантування надання медичних послуг вторинного рівня; на обласному рівні
• надання високоспеціалізованої медичної допомоги.

Об’єктами публічного управління є: сфера охорони здоров’я загалом; взаємодія у ланцюгу «органи публічного управління – підприємства охорони здоров’я та їхній персонал – пацієнти та їхні родичі – постачальники необхідних ресурсів»; надання медичних послуг.

Метою публічного управління у сфері охорони здоров’я є кардинальне, системне реформування, спрямоване на створення системи, орієнтованої на пацієнта, здатної забезпечити медичне обслуговування для всіх громадян України на рівні розвинутих європейських держав [49] як запоруки підвищення доступності якісних медичних послуг і покращання здоров’я населення; здійснення успішної діяльності медичних установ державного та недержавного секторів охорони здоров’я [21].

Завданням охорони здоров’я України є гарантування фундаментального права людини на здоров’я, як основи економічного та соціального розвитку, політичної стабільності й найважливішого критерію життя кожної людини, сім’ї, громади держави [85]; формування ефективного механізму публічного управління та оцінку кінцевого результату діяльності, ґрунтуючись на ключові показники ефективності й результативності [21].

Принципи публічного управління розвитком сфери охорони здоров’я: покращання здоров’я населення [28; 53; 80]; забезпечення справедливості в розподілі та доступності фінансових ресурсів; відповідність запитам і потребам людей [28; 53]; запровадження ефективних і дієвих інструментів розширення переліку якісних медичних послуг для населення, формування розгалуженої мережі підприємств охорони здоров’я та забезпечення її кваліфікованими медичними кадрами [22]; забезпечення наявності універсальних, соціально справедливих, стійких і високоякісних систем охорони здоров’я, орієнтованих виключно на людину; підвищення рівня добробуту населення [80].

Заходи публічного управління:

• держава: поетапне збільшення державних асигнувань у сферу охорони здоров’я, їх ефективне використання; вирішення проблем гігієни та безпеки праці, профілактики виробничого травматизму та професійних захворювань; створення умов для формування та стимулювання здорового способу життя, вдосконалення гігієнічного виховання й навчання населення, особливо дітей та молоді; посилення боротьби зі шкідливими звичками; інтенсивний розвиток медичної і фармацевтичної промисловості; удосконалення системи соціального та правового захисту медичних і фармацевтичних працівників і пацієнтів; визначення критеріїв диференціації розміру оплати праці медичних і фармацевтичних працівників залежно від рівня їх кваліфікації, обсягів, якості, складності, ефективності та умов виконуваної роботи; забезпечення всебічного гармонійного фізичного й психічного розвитку дитини, починаючи з народження, її раціонального харчування, оптимальних умов побуту, виховання і навчання; забезпечення раціонального збалансованого харчування населення; забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення, переорієнтація охорони здоров’я на суттєве посилення заходів із попередження захворювань, запобігання інфекційним захворюванням, зниження ризиків для здоров’я людини, пов’язаних із забрудненням і шкідливим впливом факторів довкілля; запровадження ефективної системи багатоканального фінансування сфери охорони здоров’я [28].
• галузь: запровадження системи ліцензійних інтегрованих іспитів у медичних ВНЗ, незалежно від їх підпорядкування, для уніфікованого контролю за якістю підготовки фахівців для сфери охорони здоров’я; розроблення державних комплексних і цільових програм охорони здоров’я населення; визначення пріоритетів медичної допомоги та обґрунтування переліку та обсягу гарантованого рівня безоплатної медичної допомоги громадянам у державних і комунальних підприємствах охорони здоров’я; створення системи забезпечення і контролю якості надання медичної допомоги на основі розроблених показників якості; розвиток ПМСД на засадах сімейної медицини; проведення медичної реформи для ліквідації диспропорцій у розвитку різних видів медичних послуг, раціоналізації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги; удосконалення системи інформаційного забезпечення сфери охорони здоров’я на основі широкого розвитку інформаційних мереж, реорганізації медико-статистичної служби; удосконалення порядку акредитації підприємств сфери охорони здоров’я та атестації медичних працівників [31].

Для виконання покладених на них функцій кожний з суб’єктів публічного управління використовує універсальні та специфічні способи й прийоми в рамках визнаних механізмів управління, які поділяються за способом впливу:

• адміністративні: встановлення фіксованих державних цін на медичні послуги першорядного значення; публічне управління цінами на медичні послуги другорядного значення, продукцію (товари) медичного призначення, роботи медичного характеру; державна акредитація підприємств/закладів охорони здоров’я; державний контроль і нагляд за сферою охорони здоров’я; дозволи на здійснення медичної практики; єдині кваліфікаційні вимоги (до медичних й інших працівників підприємств охорони здоров’я системи екстреної медичної допомоги та їх структурних одиниць; до осіб, які провадять певні види медичної діяльності); контроль (виконання місцевих і регіональних програм у сфері охорони здоров’я; дотримання оптимальних термінів лікування хворих в спеціалізованих відділеннях лікарень; використання та зберігання наркотичних і сильнодіючих лікарських засобів; стану санітарно-гігієнічного, протиепідеміологічного режиму та профілактики інфекцій; якості лікувально- діагностичного процесу; причини та структури летальності; ліцензування права здійснення медичної практики, проведення судово-медичної та судово- психіатричної експертизи, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами; нормування (амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна медична допомога; харчування для дітей у дошкільних навчальних закладах, фізіологічні норми харчування для осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи; радіаційної безпеки та допустимі рівні впливу на людину інших фізичних факторів; навантаження лікуючих лікарів); оформлення відповідних документів щодо відведення земельних ділянок у постійне користування КНП; медико- біологічні й соціально-психологічні показання для зміни (корекції) статевої належності; медичні показники застосування методів стерилізації громадян; медико-соціальна експертиза (виявлення міри обмеження життєдіяльності особи); проведення метрологічної атестації рентгенівського обладнання й індивідуальних засобів захисту; діяльності КП «Молочна фабрика-кухня дитячого харчування»); перевірки надання медичної допомоги населенню (за контингентом і видом захворювань; призначення керівників КНП, контроль за їхньою діяльністю, внесення пропозицій щодо продовження терміну контракту чи достроковому його розірванню); подання до суду позовів про відшкодування шкоди, заподіяної здоров’ю населення; стан впровадження в стаціонарах протоколів надання медичної допомоги); порядок (застосування методів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарських засобів; надання первинної, вторинної, третинної, екстреної, паліативної медичної допомоги, медичної реабілітації; допуску до професійної діяльності в Україні громадян, які пройшли медичну або фармацевтичну підготовку у навчальних закладах іноземних держав; проведення судово-медичної експертизи та судово- психіатричної експертизи; надання медичних послуг лікарями та іншими медичними працівниками і порядок направлення пацієнтів до підприємства охорони здоров’я, що надає медичну послугу відповідного виду; здійснення організації та забезпечення функціонування системи екстреної медичної допомоги; проведення медичних оглядів і обстежень працівників; застосування методу штучного запліднення та імплантації ембріона; проведення патолого-анатомічного розтину; приписи; регламенти медичних втручань, дозові межі опромінення пацієнтів з урахуванням особливостей конкретних медичних втручань;

правила та періодичність проведення обов’язкових профілактичних оглядів певних категорій населення; проведення попередніх і періодичних психіатричних оглядів; примірні штатні розклади й табелі оснащення закладів охорони здоров’я системи екстреної медичної допомоги та їх структурних одиниць; проведення медико-біологічної оцінки якості та цінності природних лікувальних ресурсів, визначення методів їх використання; застосування трансплантації органів й інших анатомічних матеріалів людини; проведення клінічних випробувань тканинних і клітинних трансплантатів та експертизи матеріалів клінічних випробувань з метою їх застосування у клінічній практиці; розміщення на території населеного пункту медичних закладів та їхнє фінансування; спеціальні дозволи фізичним особам – підприємцям на зайняття народною медициною (цілительством);

застосування методів психологічного й психотерапевтичного впливу); стандартизація медичної допомоги (клінічні протоколи та стандарти), медичного обслуговування, медичних матеріалів і технологій; державні та галузеві стандарти якості лікарських засобів, медичних імунобіологічних препаратів; умови провадження господарської діяльності із зайняття народною медициною (цілительством);

• економічні: аналіз (споживання енергоресурсів і бюджетних коштів КНП; виконання капітальних і поточних ремонтів у КНП; безпроцентні позики; державне замовлення підготовки різних категорій медичних кадрів, замовлень на поставку товарів медичного призначення; будівництво медичних закладів; адресна допомога на оплату лікування найбільш нужденним; державні субсидії; дотації з державного та місцевих бюджетів; залучення коштів підприємств, установ, організацій та громадян, інвестиційне забезпечення проєктів у сфері охорони здоров’я; маркетингові інструменти просування медичних послуг і підвищення їх якості та доступності; збір благодійних внесків і спонсорської допомоги, спрямування цих коштів (ресурсів) на реалізацію соціально значущих проєктів (закупка медичного обладнання та препаратів для КНП;
• місцевого бюджету та позабюджетних фондів для фінансування будівництва нових, розширення та реконструкції діючих підприємств охорони здоров’я; податки; обов’язкове (державне) медичне страхування; пільгове оподаткування (за користування земельною ділянкою під медичний заклад); пільгові строки амортизації; попередження та штрафи за правопорушення; пріоритетне надання кредитів і встановлення спеціальних субсидій; субсидування платежів за надані медичні послуги за непрацююче населення; централізоване бюджетне фінансування провідних лікувальних і навчальних медичних центрів країни;

• організаційні: аналіз діяльності підприємств охорони здоров’я, стану якості надання лікувально-профілактичної допомоги населенню; визначення конкретного складу, обсягу медичних послуг і лікарського забезпечення, безкоштовне надання яких держава гарантує громадянам у разі різних видів захворювань; виконання зобов’язань, взятих за міжнародними договорами України; залучення громадськості до забезпечення безпеки у сфері охорони здоров’я; зміна господарсько-правового статусу підприємств охорони здоров’я; конкурси для проведення наукових досліджень з пріоритетних напрямів розвитку медичної науки; інвентаризація приміщень у підприємствах охорони здоров’я, які надаються в оренду; координація діяльності місцевих органів публічного управління у сфері охорони здоров’я; місцеві програми розвитку сфери охорони здоров’я; моніторинг (ціноутворення на платні медичні послуги; міждержавні, загальнодержавні та регіональні програми покращання здоров’я населення; міжнародне співробітництво; стану здоров’я населення, діяльності та ресурсного забезпечення підприємств охорони здоров’я); надання місцевим органам влади з питань охорони здоров’я інформації про захворювання персоналу; наукове забезпечення функціонування системи екстреної медичної допомоги; облік кількості хворих за видами хвороб; план заходів щодо підготовки КНП до роботи в осінньо-зимовий період; підготовка лікарів і медичних працівників; поширення медичних знань та інформації про способи лікування; процедура закупівлі у Департаменті охорони здоров’я; укладання угод і договорів; робота з електронними петиціями; реєстрація, облік, аналіз і реагування на заяви, скарги та пропозиції населення щодо обсягів та якості наданої медичної допомоги, а також цін та якості медичних послуг; розмежування первинної, вторинної та третинної ланок медичної допомоги; розширення мережі підприємств ПМСД; роз’яснення населенню положень законодавства про медичну реформу; участь (засідання виконкому органу місцевого самоврядування, постійної комісії з питань охорони здоров’я, комісії з техногенно-екологічної безпеки та надзвичайних ситуацій; науково-практичні конференції); централізована закупівля медичного обладнання та виробів медичного призначення; реформування вторинної ланки медичної допомоги; розподіл і працевлаштування випускників ВНЗ, що належать до сфери управління МОЗ, у медичні заклади в межах державного замовлення;

• правові: Конституція України, Закони України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (1992 р.), «Про лікарські засоби» (1996 р.),

«Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині» (1999 р.), «Про права пацієнтів в Україні» (2005 р.), «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» від (2017 р.); Укази Президента України: «Про Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України» (2000 р.), «Про Національну стратегію з оздоровчої рухової активності в Україні на період до 2025 року «Рухова активність – здоровий спосіб життя – здорова нація»» від (2016 р.); Постанови та розпорядження Кабінету Міністрів України «Про Програму подання громадянам гарантованої державою безоплатної медичної допомоги» (2002 р.),

«Про затвердження Порядку забезпечення інвалідів і дітей-інвалідів технічними та іншими засобами» (2009 р.), «Про затвердження нормативних документів щодо застосування телемедицини в сфері охорони здоров’я» від (2015 р.), «Про схвалення Концепції розвитку системи громадського здоров’я»,

«Про запровадження відшкодування вартості лікарських засобів», «Про державне регулювання цін на лікарські засоби», «Про схвалення Концепції розвитку системи громадського здоров’я» (2016 р.), «Про затвердження Методики розрахунку вартості послуги  з  медичного  обслуговування»  від (2017 р.), «Про затвердження Порядку реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для первинної меддопомоги на 2018 рік», «Про затвердження вимог до надавача послуг з медичного обслуговування населення, з яким головними розпорядниками бюджетних коштів укладаються договори про медичне обслуговування населення», «Деякі питання щодо договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій», «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я», «Деякі питання реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги на 2019 рік» (2018 р.); Накази МОЗ «Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року» (2011 р.), «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, і форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу»,

«Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» (2018 р.); – соціально-психологічні: виховання; договірні процеси; виступи у ЗМІ;

інформування населення про стан його здоров’я, а також про можливі фактори ризику його погіршення; психологічні настанови; переконання; роз’яснення; подання письмових зауважень, пропозицій і рекомендацій; соціальні норми; пропаганда здорового способу життя; просвітництво; суспільний тиск; формування культури у сфері охорони здоров’я.

Отож, наразі в Україні сформовано систему механізмів публічного управління якістю медичних послуг. Проте їх наявність є лише передумовою для розвитку цієї сфери, хоча більш значимим, все ж, є належне використання таких механізмів. При цьому важливо, щоб практична медицина мала достатнє ресурсне забезпечення та коректну систему оцінювання результатів публічного управління.