Актуальність теми. Сучасний стан вугільних шахт України обумовлений складними гірничо-геологічними умовами відпрацювання вугільних пластів, старінням шахтного фонду і стаціонарного гірничошахтного обладнання, дефіцитом кваліфікованих кадрів, незадовільним станом охорони праці та медико-санітарного забезпечення працюючих. Аналіз динаміки професійної захворюваності гірників вугільної галузі, що є однією з найнебезпечніших за умовами праці, свідчить, що вона формує 70-80 % загального рівню професійної захворюваності в Україні. Доведено, що серед шахтарів  показники смертності від захворювань бронхолегеневої системи вищі, ніж в популяції в цілому [Ю.І. Кундієв, 2006].

Дослідження у різних країнах показують, що хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) зустрічається у 3-7% дорослого населення. За оцінками ВООЗ в 2007 році в світі зареєстровано 210 млн. хворих на ХОЗЛ [D.D. Marciniuk et al., 2010]. Поширеність захворювання серед дорослого населення України  за даними офіційної статистики складає 0,3%, тоді як очікуваний рівень ХОЗЛ становить близько 5−6% [Ю.І.Фещенко та співавт., 2004]. Положення Європейського респіраторного товариства (ЄРТ) підкреслюють, що тільки приблизно 25% випадків ХОЗЛ реєструються своєчасно. Існують такі аспекти цієї проблеми, як слабке її усвідомлення медичною громадськістю і суспільством в цілому, недостатня і неправильна діагностика тощо [W.M Thurlbeck., 2010]. Летальність при загостреннях захворювання сягає 10%. В 2005 році від захворювання померло більше 3 млн. осіб, що склало 5% усіх летальних випадків у світі. В даний час ХОЗЛ є єдиною патологією, смертність від якої в останні роки збільшилась на 163% [Л.В. Юдіна, 2008].

ХОЗЛ є однією з основних причин тимчасової непрацездатності серед хронічних захворювань органів дихання. За прогностичними даними ВООЗ ХОЗЛ до 2020 року займе 5 місце у світі за соціально-економічними збитками. В країнах ЄС щорічна тимчасова  непрацездатність через нього  становить 41 300 днів на 100 тис. населення. Щорічні втрати продуктивності праці в Європі, пов‘язані з ХОЗЛ, оцінюються в 28,5 млрд. євро [R.A. Pauwels et al., 2001; M.E. Kunik et al., 2005].

Дані світової літератури свідчать про особливу  зацікавленість проблемою ХОЗЛ з початку 90-х років минулого сторіччя. Відомі наукові вітчизняні та закордонні дослідження, в яких вивчались питання епідеміології, діагностики, клінічних особливостей захворювання. Слід зазначити, що в дослідженнях мова йдеться про ХОЗЛ, викликане переважно впливом тютюнового диму [G. Mastragelo et al., 2004, H. Huttner et al., 2007]. Щодо ХОЗЛ від впливу пилу виробничого середовища наукові дослідження малочисельні, стосуються в основному аналізу інфекційних загострень захворювання та їх лікування. Дослідження останніх років показали, що довготривале вдихання вугільно-породного пилу у шахтарів призводить до виникнення ХОЗЛ у 15% від усіх причин [Р. Boschetto, 2006].

На сьогодні встановлено, що провідним у діагностиці ХОЗЛ є визначення прохідності повітряних шляхів та ступеню зворотності обструкції у разі її наявності за показниками об’єму форсованого видоху за 1-у секунду (ОФВ₁) та форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЕЛ) [Т. Bauer, 2001; Х. Baur, 2007]. Основним діагностичним методом, що визначає зазначені показники є спірометрія. Більшість опублікованих робіт з вивчення порушень легеневої функції при ХОЗЛ надають результати дослідження саме цим методом. Слід зазначити, що одним із синдромів ХОЗЛ є емфізема легень, об’єктивним методом діагностики якої є визначення статичних легеневих об’ємів з застосуванням бодіплетізмографії. Крім того, перибронхіальний та інтерстиціальний склероз, що розвивається при прогресуванні ХОЗЛ, може приводити до порушення дифузійної здатності альвеоло-капілярної мембрани (DLCO) і відповідно – до розвитку дихальної недостатності у хворих. На сьогодні наукові публікації  щодо вивчення статичних об’ємів легень та дифузійної здатності альвеоло-капілярної мембрани (АКМ) у хворих на ХОЗЛ (в тому числі професійного ґенезу) поодинокі та несистематизовані [I. Montes et al., 2004; L. Van Bevmt et al., 2007].

В практиці світової медицини спостерігається суттєвий прогрес в розумінні феномену шумів дихання людини і в об’єктивізації їх аускультативних ознак. В значній мірі активізація цього процесу обумовлена появою нових технологій електронної реєстрації шумів дихання. До цього часу вивчення діагностичної ефективності методу респіросонографії стосувалось гострих захворювань бронхолегеневої системи та пневмоконіозу [А.В. Басанець, 2007], дані щодо застосування методики для об’єктивізації клінічних проявів ХОЗЛ відсутні.

Відомо, що лікування пацієнтів з ХОЗЛ вимагає тривалого застосування комплексної фармакотерапії, що включає бронхолітики, кортикостероїди, протизапальні засоби, муколітики, антиоксиданти тощо, часто викликає побічні ефекти з боку органів травлення, серцево-судинної, нервової систем. Це обумовлює актуальність впровадження в клінічну практику альтернативних малотоксичних і високоефективних методів лікування пацієнтів з ХОЗЛ. Одним з таких напрямків розглядається антигомотоксична терапія (АГТТ) [С.В. Попович С.В., 2006; Ю.М. Мостовий, 2007]. Дослідження щодо застосування методу у хворих на ХОЗЛ професійної етіології не проводились.

Таким чином, незважаючи на наукові дослідження і практичні доробки в галузі медицини праці, пов’язані з вивченням етіології, патогенезу, лікування та профілактики ХОЗЛ, актуальними та недостатньо освітленими залишаються питання вивчення діагностичної ефективності статичних об’ємів легень та DLCO у визначенні дихальної недостатності хворих на ХОЗЛ професійного ґенезу; вивчення можливості об’єктивізації діагнозу з застосуванням методу респіросонографії; впровадження в клінічну практику альтернативного малотоксичного методу лікування – антигомотоксичної терапії. Зазначене вище обумовило необхідність проведення наукового дослідження, що визначило його мету та завдання.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є частиною комплексних гігієнічних та клінічних досліджень, здійснених у рамках науково-дослідної роботи ДУ «Інститут медицини праці АМН України»: «Нові підходи до діагностики і уточнення механізмів розвитку пневмоконіозу від дії вугільного пилу» (2004 – 2006 рр., № державної реєстрації 0104U003077) у частині вивчення клінічних проявів, діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ у шахтарів вугільних шахт.

Мета дослідження: профілактика ХОЗЛ професійного ґенезу та його ускладнень шляхом удосконалення системи діагностики та ефективності лікування захворювання у працівників гірничовидобувної  галузі, що зазнають впливу вугільно-породного пилу

Завдання дослідження:

1.Узагальнити вітчизняний та міжнародний досвід з питань діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ.

2.Вивчити особливості клінічного перебігу ХОЗЛ серед шахтарів вугільних шахт.

3.Вивчити функціональний стан бронхолегеневої системи (БЛС) у працівників методами спірометрії, бодіплетізмографії (БПГ), дифузійної здатності АКМ та визначити найбільш інформативні показники для ранньої діагностики його порушень.

4.Вивчити діагностичну ефективність методу респіросонографії у хворих з ХОЗЛ професійної етіології та визначити найбільш інформативні його критерії.

5.Оцінити клінічну ефективність антигомотоксичної терапії (АГТТ) в комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ від впливу вугільно-породного пилу.

6.Удосконалити рекомендації по професійному відбору та диспансерному нагляду за хворими на ХОЗЛ працівниками вугільних шахт.

Об’єкт дослідження – система діагностики, лікування та профілактика ХОЗЛ від впливу вугільно-породного пилу у шахтарів вугільних шахт.

Предмет дослідження – стан бронхолегеневої системи, дані обстеження функціонального стану легень, результати клінічної оцінки антигомотоксичної терапії.

У дослідженні використані методи: клінічні, інструментальні, математичні. Для вирішення окремих прикладних завдань дослідження використовувались розроблені опитувальники.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

– встановлені особливості клінічного перебігу ХОЗЛ професійного генезу, з’ясовані механізми формування дихальної недостатності у шахтарів, хворих на ХОЗЛ;

– визначені найбільш інформативні критерії діагностики  ХОЗЛ у працюючих в умовах впливу вугільно-породного пилу;

–  вивчена інформативность для діагностики ХОЗЛ професійного ґенезу методу респіросонографії ;

–  визначена ефективність АГТТ у системі лікування хворих на ХОЗЛ професійної етіології

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження стали підгрунттям для удосконалення системи діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ у працівників вугільних шахт внаслідок впливу вугільно-породного пилу, що сприяло:

−    розробці об‘єктивних критеріїв діагностики ранніх ознак ХОЗЛ, в тому числі з застосуванням нового методу – респіросонографії, у працюючих в умовах впливу вугільно-породного пилу;

–   удосконаленню Переліку професійних захворювань в Україні;

–   впровадженню в практику методу лікування ХОЗЛ з застосуванням АГТТ;

–  удосконаленню системи диспансерного нагляду за пацієнтами з підозрою на ХОЗЛ та груп ризику.

За результатами дослідження розроблені діагностичні та лікувально-профілактичні заходи, рекомендовані до застосування у працівників гірничовидобувної галузі промисловості з метою попередження розвитку ХОЗЛ професійної етіології, що впроваджені у 5 установах (кафедра професійних хвороб та радіаційної медицини Донецького державного медичного університету ім. О.М. Горького; комунальний лікувально-профілактичний заклад «Обласна клінічна лікарня професійних захворювань», м. Донецьк; кафедра гігієни праці з курсом професійних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; кафедра професійних хвороб, клінічної, лабораторної та функціональної діагностики Одеського національного медичного університету; Інститут екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя).

Особистий внесок здобувача. Автор особисто: провела аналіз світової і вітчизняної літератури по темі дисертації; визначила мету та завдання дослідження; вивчила особливості клінічного перебігу ХОЗЛ серед шахтарів вугільних шахт; вивчила функціональний стан бронхолегеневої системи (БЛС) у працівників методами спірометрії, бодіплетізмографії (БПГ), провела визначення дифузійної здатності АКМ та визначила найбільш інформативні показники для ранньої діагностики його порушень; вивчила діагностичну ефективність методу респіросонографії у хворих на ХОЗЛ професійної етіології та визначила найбільш інформативні його критерії; оцінила клінічну ефективність антигомотоксичної терапії в комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ від впливу вугільно-породного пилу.

За результатами дослідження автор розробила рекомендації по диспансерному нагляду за працівниками вугільних шахт, хворими на ХОЗЛ.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідались та були обговорені на:

− науково-практичних конференціях державного рівня: конференціях молодих вчених ДУ “Інститут медицини праці НАМН України” (м. Київ, 2009, 2010 рр.);

• І- му Всеукраїнському з’їзді з міжнародною участю «Медична та біологічна інформатика та кібернетика» (м. Київ, 2010 рік);
• Акустичному симпозіумі «Консонанс –2009» (м. Київ, 2009 рік).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукові праці у наукових фахових виданнях, перелік яких затверджений ВАК України, 2 тези з’їзду та симпозіуму, отримано 1 патент.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 203 сторінках, ілюстрована 25 малюнками, 41 таблицею. Робота складається із: вступу, 4 розділів, що містять дані власних спостережень; узагальнення; висновків; практичних рекомендацій; 4 додатків; списку використаних джерел (котрий нараховує 268 джерел, з яких 86 — країн СНД та 182 – іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження складалося з п’яти етапів:

– I етап – аналіз світового і вітчизняного досвіду з питань діагностики, лікування, факторів ризику розвитку ХОЗЛ;

– IІ етап – оцінка особливостей порушення функціонального стану легень при ХОЗЛ з застосуванням методів спірометрії, тесту з β₂-агоністом короткої дії, БПГ, дифузійної здатності АКМ та визначення найбільш інформативних та об’єктивних показників порушення ФЗД при ХОЗЛ;

– ІІI етап – оцінка інформативності методу респіросонографії для діагностики ХОЗЛ у шахтарів;

– IV етап – оцінка ефективності  застосування антигомотоксичної терапії для лікування хворих на ХОЗЛ професійного генезу;

– V етап – розробка та впровадження в практику найбільш інформативних показників для діагностики і оцінки функціонального стану бронхолегеневої системи при ХОЗЛ. Удосконалення рекомендацій з диспансерного нагляду за хворими на ХОЗЛ.

Основними джерелами інформації були: власно зібрані дані, які ґрунтувались на інформації із первинної облікової документації: “Виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (ф. 027/о), “Історія хвороби” (ф. 003/о), копія трудової книжки, “Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці (робочого міста)”, «Інформаційна довідка про умови праці робітника».

В дослідженні джерелами інформації також були дані опитувальників та клінічного обстеження пацієнтів у клініці професійних захворювань ДУ „Інститут медицини праці НАМН України”; протоколи загальноклінічних лабораторних та функціональних методів дослідження: спірометрії, тесту з β₂-агоністом короткої дії, БПГ, дифузійної здатності АКМ, електрокардіографії, респіросонографії, рентгенографії.

Використовувались дані наукових бібліографічних баз “Medline” (США) [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/]; “Occupational and Environmental Resources” [http//www.occenvmed.net/], Наукової медичної бібліотеки США [http//gateway.nlm.nih.gov/gw/Cmd], Міжнародного інформаційного центру професійної безпеки і здоров’я (CIS) [http//www.ilo.org/public/english/support/ lib/dblist.htm]. Об’єкти та обсяги дослідження відповідно до етапів виконання дослідження представлені в табл.1.

Всі проведені дослідження відповідали принципам біологічної етики, що підтведжено висновками Комісії з біоетики ДУ «Інститут медицини праці НАМН України» (протокол № 5 від 05.07.2009 р., протокол № 4  від  9.06.2011р.). Формування баз даних, обробка та графічний аналіз проводились за допомогою програми Microsoft Excel-XP (ліцензія № 74017-640-0000106-57870). Для статистичного аналізу отриманих даних використовували параметричний критерій Стьюдента, метод χ² з поправкою Йетса, непараметричний критерій Фішера, показник відношення шансів. Об’єкти та обсяги дослідження відповідно до етапів виконання дослідження представлені в табл.1.

Таблиця 1. Об’єкти та обсяги дослідження

Об’єкти, джерела інформації та обсяги дослідження		Етапи дослідження
Інформаційні джерела	Інформаційні бази: “PubMed”, “Occupational and Environmental Resources”, Наукової медичної бібліотеки США, Міжнародного інформаційного центру професійної безпеки і здоров’я (CIS), наукові публікації (268 джерел, із них 182 іноземних).	І, V
Дані власних досліджень	Особи, що перебували на стаціонарному обстеженні та лікуванні у клініці професійних захворювань ДУ „Інститут медицини праці НАМН України” (хворі на ХОЗЛ – 120 осіб, хворі без патології бронхолегеневої системи – 187 осіб), яким проведено: ·       вивчення первинної облікової документації: “Виписка з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (ф. 027/о), “Історія хвороби” (ф. 003/о); ·       вивчення умов праці за даними санітарно-гігієнічних характеристик умов праці (робочого міста) та інформаційних довідок про умови праці робітника; ·       спірометрії, бодіплетізмографії (120 та 187 осіб у групах); ·       тесту з β2-агоністом короткої діїі (120 осіб); ·       визначення дифузійної здатності альвеоло-капілярної мембрани, рентгенографії органів грудної порожнини (120 та 187 осіб у групах); ·       респіросонографії (хворі на  ХОЗЛ – 51 особа, хворі без патології бронхолегеневої системи – 30 осіб, практично здорові – 30 осіб); ·       вивчення ефективності препаратів антигомотоксичної терапії («Бронхаліс-Хеель»; «Лімфоміозот»; «Убіхінон композітум (основна група  – 30 осіб; група контролю – 20 осіб)	ІІ, ІІІ, ІV

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Вивчення стану здоров’я працівників на основі даних клінічного, рентгенологічного та функціонального обстеження. Проведеним дослідженням встановлено, що найбільш розповсюдженими скаргами шахтарів за даними опитування виявились кашель з виділенням мокроти (100%) та задишка різного ступеню вираженості (93,3±2,2%). Було встановлено, що в групі шахтарів, які палили, і в групі тих, що не палили, розповсюдженість задишки була практично однаковою (47,5±4,6% та 48,3±4,6% відповідно). Такі симптоми, як кашель та виділення мокроти спостерігалось у 100% в обох групах обстежених. При рентгенологічному обстежені найбільш часто діагностувався прикореневий та нижньочастковий пневмосклероз (53,3±4,5%), у третини обстежених (35,8±4,3%) –  дифузний пневмосклероз. Емфізема легень виявлена у 6,7±2,3% обстежених. Найбільш розповсюдженими показниками реакції крові виявились ШОЕ (40,0±4,5%), лейкоцитоз (20,0±3,6%) та лімфоцитоз (20,8±3,7%). При дослідженні мокроти у хворих виявлені макрофаги (100%); підвищена кількість епітеліальних клітин (96,7±2,3%); нейтрофільний лейкоцитоз (78,3±5,3%); еритроцити (13,3±4,4 %). Ці показники свідчать про наявність запального процесу різного ступеню в бронхах у значної кількості обстежених шахтарів з ХОЗЛ.

Аналіз результатів дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) методом спірометрії показав, що об’ємні показники життєвої ємкості легень (ЖЄЛ) і форсованої ємкості легень (ФЖЄЛ) мали більш низькі рівні у шахтарів, хворих на ХОЗЛ, порівняно з контрольною групою (p<0,01). Це стосується і показників об’єму форсованого видоху за 1-у секунду (ОФВ₁) , пікової об’ємної швидкості (ПОШ), хвилинної об’ємної швидкості на різних відтинках ЖЄЛ (ХОШ_{25 ,} ХОШ_50,  ХОШ_75,  ХОШ_75/25). При цьому показники у шахтарів основних професій виходять за межі фізіологічної норми, і, таким чином, свідчать про функціональні порушення бронхолегеневої системи (табл.2).

Таблиця 2

Показники функціонального стану легень шахтарів у співвідношенні до належних рівнів (%) за даними спірометрії

Показники	Групи шахтарів		p
	Контрольна (M±m)	Основна (M±m)
ЖЄЛ	98,7±0,8	75,2±3,9	p<0,01
ФЖЄЛ	100,3±0,4	76,8±3,9	p<0,01
ОФВ1	101,1±0,8	73,9±4,0	p<0,01
ПОШ	86,1±2,5	64,5±4,4	p<0,01
ХОШ25	87,3±2,4	64,8±4,4	p<0,01
ХОШ50	88,3±2,3	59,8±4,5	p<0,01
ХОШ75	93,9±1,6	49,4±4,6	p<0,01
ХОШ75/25	91,9±2,8	58,9±4,5	p<0,01

Для верифікації діагнозу ХОЗЛ пацієнтам  основної групи був проведений тест з β₂-агоністом короткої дії (сальбутамол 400 мкг) для визначення ступеню зворотності бронхіальної обструкції. В дослідженні встановлено, що реверсибельність показнику ОФВ₁ після проби з β₂-агоністом у 7,5 % обстежених шахтарів становила ≤12% від вихідного рівня, у 46,7% – ≤10% та у 45,8% – ≤5% (рис.1). Тобто, майже у половини хворих на ХОЗЛ обструкція носила сталий характер, що свідчить про тяжкість перебігу захворювання. Слід відзначити, що показник ОФВ₁ після проби не досягав належного рівню у 60,8% пацієнтів.

При проведенні бодіплетізмографії достовірною різницею між групою хворих на ХОЗЛ та контрольною характеризувались показники залишкового об’єму (ЗО) та загальної ємкості легень (ЗЄЛ). Показник ЗО у групі хворих шахтарів виходив за межі фізіологічного рівню, досягаючи 137,8±6,6%, що є ознакою емфіземи легень (табл.3). Відомо, що показники ЗО та функціональної загальної ємкості легень (ФЗЄЛ) формують ЗЄЛ, тому збільшення їх при прогресуванні емфіземи призводить до зростання ЗЄЛ. З огляду на те, що зростання ЗО не призвело до збільшення показнику ЗЄЛ порівняно з нормою, можна зробити висновок про наявність у хворих на ХОЗЛ шахтарів емфіземи початкового ступеню.

Таблиця 3

Показники функціонального стану легень шахтарів за даними бодіплетізмографії та DLCO (% від належного рівня)

Показники	Групи шахтарів		p
	Контрольна (M±m)	Основна (M±m)
ЗО	102,2±1,1	137,8±6,6	p<0,01
ФЗЄЛ	103,7±1,4	109,0±2,9	р>0,01
ЗЄЛ	103,4±1,4	94,7±2,0	p<0,01
DLCO	94,4±1,7	79,2±3,7	p<0,01

Відмінності між відносними спірометричними показниками основної та контрольної груп не носили достовірного характеру, але в основній групі рівні показників ОФВ₁/ФЖЄЛ та ОФВ₁/ЖЄЛ виходили за межі фізіологічної норми (рис.2). Показник ЗО/ЗЄЛ становив 38,8±4,4  в групі хворих на ХОЗЛ і 39,8±1,8  – в контрольній, що є свідченням наявності емфіземи легень у обстежених, що не проявилась клінічно, оскільки у хворих були відсутні перкуторні ознаки захворювання.

Аналізуючи функціональний стан легень шахтарів в групах обстежених в залежності від паління при проведені спірометрії (табл.4), доходимо висновку, що достовірна різниця між показниками спостерігалась тільки при порівнянні показників контрольної та основної групи між шахтарями, що палять, і, що не палять (р<0,01). Показники спірометрії основної групи шахтарів не характеризувались достовірною різницею в залежності від паління.

Таким чином, в дослідженні встановлено, що у шахтарів, у яких етіологічним чинником розвитку ХОЗЛ є переважно вугільно-породний пил, не встановлена залежність ступеню дихальної недостатності від паління.

Таблиця 4. Показники спірометрії в групах шахтарів в залежності від паління (% від належного рівня)

Показники	Групи шахтарів				p
	Шахтарі, що палять		Шахтарі, що не палять
	Контрольна (M±m)	Основна (M±m)	Контрольна (M±m)	Основна (M±m)
ЖЄЛ	97,6±1,5	75,9±5,6	99,9±0,3	74,5±5,6	р1—2<0,01 р3-4<0,01
ФЖЄЛ	99,2±0,9	78,3±5,4	101,7±10,4	75,4±5,6	р1-2<0,01 р3-4≤0,05
ОФВ1	100,2±0,5	73,6±5,7	102,2±1,6	74,1±5,6	р1-2<0,01 р3-4<0,01
ПОШ	85,6±3,5	63,9±6,3	86,6±3,7	65,0±6,1	р1-2<0,01 р3-4<0,01
ХОШ25	87,3±3,3	65,6±6,2	87,3±3,6	64,0±6,1	р1-2<0,01 р3-4<0,01
ХОШ50	87,6±3,3	60,7±6,4	89,1±3,3	58,9±6,3	р1-2<0,01 р3-4<0,01
ХОШ75	94,1±2,4	51,7±6,5	93,5±2,6	47,1±6,4	р1-2<0,01 р3-4<0,01

Аналогічна тенденція виявлена при аналізі показників бодіплетізмографії та дифузійної здатності АКМ (табл.5).

Таблиця 5. Показники статичних легеневих об’ємів та DLCO в групах шахтарів в залежності від паління (% від належного рівня) 

Показники	Групи шахтарів				p
	Шахтарі, що палять		Шахтарі, що не палять
	Контрольна (M±m)	Основна (M±m)	Контрольна (M±m)	Основна (M±m)
ЗО	102,9±1,7	140,6±9,8	101,4±1,3	135,0±8,8	р1-2<0,01 р3-4<0,01
ФЗЄЛ	104,7±2,2	111,4±4,6	102,6±1,8	106,7±3,4	р>0,01
ЗЄЛ	103,4±1,9	96,2±2,5	103,3±2,0	93,3±3,2	р1-2≤0,05 р3-4≤0,05
DLCO	94,8±2,2	77,5±5,4	94,0±2,5	80,8±5,0	р1-2≤0,05 р3-4≤0,05

Оцінка інформативності методу респіросонографії для аускультативної діагностики ХОЗЛ у шахтарів. У дослідженні оцінена інформативність методу  респіросонографії для діагностики ХОЗЛ професійної етіології. Метод передбачає комп’ютерну обробку дихальних сигналів, що надає можливість перетворювати акустичні звуки в поліхромні графічні малюнки (респіросонограми) та з їх допомогою виявляти характерні ознаки, властиві дихальним шумам у хворих на ХОЗЛ. Результати дослідження показали, що відносний рівень звуків дихання у хворих на ХОЗЛ достовірно відрізняється від аналогічних показників обстежених контрольної групи і у здорових осіб (р<0,01). Аналогічні дані отримані для показника відносної паузи між вдихом та видихом: середнє значення у хворих на ХОЗЛ було достовірно нижчим, ніж у пацієнтів контрольної групи та у здорових осіб. Чітким діагностичним критерієм наявності симптомів, притаманних ХОЗЛ, можна також вважати тривалість дихального циклу, що у обстежених основної групи була достовірно нижчою порівняно з контролем та здоровими особами (р<0,05) (табл.6).

За допомогою спектрального аналізу було виявлено, що у хворих на ХОЗЛ інтенсивність звуків дихання в 1,5 – 1,8 разів вище, ніж у здорових осіб. В той же час усереднена інтенсивність у пацієнтів контрольної групи була вищою на 10%, ніж у здорових осіб. Якщо у здорових осіб інтенсивність звуків дихання не перевищувала 25±2 дБА на вдоху та 19±2 дБА на видиху, то у 60% хворих на ХОЗЛ ці показники були однакові та складали 42±3 дБА, що є свідченням наявності жорсткого дихання.

Таблиця 6

Міжгрупові розбіжності в характеристиках звуків дихання

	Частотний діапазон звуків дихання (Гц)	Відносний рівень звуків дихання* (М±м), %	Відносна  пауза між вдихом та видихом** (М±м), с	Тривалість дихального циклу Т (с)
ХОЗЛ	1400±18	165 ±15	0,61±0,03	2,28±0,2
Контроль	780±18	110±5	0,92±0,03	4,5±0,35
Здорові	750±18	100	1,0	4,52±0,4
р	‒	р1-2 <0,01 р1-3<0,01	р1-2 <0,01 р1-3<0,01	р1-2≤0,05 р1-3 ≤0,05

Примітки:*−  відносний рівень звуків дихання – співвідношення рівня звуків дихання хворого до рівня звуків дихання здорової людини (в загальній площині частот) x 100%;

**− відносна пауза – співвідношення часу між вдохом та видихом у хворого до часу між вдихом та видихом здорової людини.

Таким чином, у ході дослідження були встановлені істотні відмінності у процесах генерації звуків дихання у здорових осіб, обстежених контрольної групи та хворих на ХОЗЛ. Зазначені показники респіросонографії можуть бути рекомендовані у якості додаткових критеріїв об’єктивізації діагнозу ХОЗЛ. Подальші дослідження щодо визначення інформативності методу респіросонографії для діагностики ХОЗЛ можуть надати більш точну характеристику особливостей аускультативної картини у хворих з зазначеною патологією і відкрити можливості для застосування методики у клінічних, діагностичних цілях та з метою вирішення експертних питань у професійній патології.

Оцінка ефективності застосування антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ шахтарів вугільних шахт. При проведені оцінки динаміки клінічних ознак ХОЗЛ серед хворих груп дослідження встановлено, що до початку лікування частота та інтенсивність скарг на кашель, виділення харкотиння, задишку  між обстеженими груп дослідження не мали суттєвих відмінностей (р>0,05).

Після проведеного лікування в обох групах хворих відмічалась позитивна клінічна динаміка, що відобразилось у зменшенні частоти та інтенсивності скарг, притаманних для ХОЗЛ. Хоча майже у всіх хворих зберігалися скарги на кашель, виділення харкотиння, наявність задишки, однак їх інтенсивність, по відношенню до  початкового рівня, суттєво і достовірно зменшилась в обох групах дослідження: кашель  (І – на 65,9 %, ІІ – 60,3 %, p<0,05); виділення харкотиння (І – на 65,0 %, ІІ – 66,7 %, p<0,05); наявність задишки (І – на 77,4 %, ІІ – 63,4 %, p<0,05) та задухи (І – на 77,4 %, ІІ – 63,4 %, p<0,05). Слід відзначити, що інтенсивність кашлю у групі шахтарів, що поряд з базисною фармакотерапією отримувала препарати АГТТ, достовірно знизилась порівняно з групою контролю (р>0,05).

В процесі лікування у хворих досліджених груп не встановлено достовірних змін у показниках системної  гемодинаміки. Однак, відмічалось більш виражене зниження діастолічного артеріального тиску серед хворих з гіпертонічною хворобою в І групі дослідження (53,3 %, p<0,05) на фоні відповідної рівноцінної антигіпертензивної терапії (сечогінні, β-блокатори, антагоністи Са-каналів) в обох групах дослідження.

За час лікування у хворих в досліджених групах відмічено покращення ФЗД. Однак, серед хворих І групи дослідження спостерігалось більш виражене покращення показників ФЗД, що свідчить про зменшення рівню обструкції на всіх ланках бронхіального дерева. Відмічено більш виражене збільшення показників серед хворих, що отримували АГТТ, в порівнянні з хворими, які отримували базисну фармакотерапію: ФЖЄЛ – в 1,4 рази; ОФВ₁ – в 2,3 рази; ПОШ_вид – в 3,2 рази; ХОШ₂₅ – в 2,1 рази, ХОШ₅₀ – в 1,4 рази, ХОШ₇₅ – в 1,3 рази, ХОШ_25-75 –  в 1,9 рази. Також більш вираженим було покращення бронхіальної відповіді на інгаляційні бронхолітики серед хворих І групи порівняно з контролем в 2,9 рази (p<0,05).

Позитивна динаміка вищезазначених показників ФЗД свідчить про зменшення ступеню легеневої недостатності внаслідок зниження обструкції в бронхіальному дереві. Крім цього, спостерігалось підвищення чутливості хворих до інгаляційних бронхолітиків, яке більш виражене при додатковому використанні у хворих на ХОЗЛ АГТП.

У дослідженні не відмічено значної динаміки показників, що характеризують статичні об’єми легень, які виникли у хворих внаслідок емфіземи чи/та пневмосклерозу (ФЗЄЛ, ЗО, ЗЄЛ, АО), а також не відмічена і суттєва динаміка у дифузійній здатності АКМ, що вказує на незворотність морфологічних змін у легенях хворих на ХОЗЛ обох груп дослідження.

При цитологічному дослідженні мокроти було визначено, що під впливом проведеного лікування у пацієнтів обох груп знижувалась частота та інтенсивність ознак неспецифічного запалення в бронхах – зменшувався нейтрофільний лейкоцитоз (в І групі – на 32,3 %, у ІІ – 15,1 %, p<0,05), кількість епітеліальних клітин (в І групі – на 41,7 %, у ІІ – 13,1 %, p<0,05). Серед хворих на ХОЗЛ, які отримували АГТП, також відмічалось зниження інтенсивності еозинофільного лейкоцитозу (на 77,8 %), кількості спіралей Куршмана (на 50,0 %), кристалів Шарко-Лейдена (на 100,0 %), кількості альвеолярних макрофагів (на 11,1 %), що вказує на значне зниження бронхообструкції, алергічно-зумовленного та неспецифічного запалення слизової оболонки бронхіального дерева. Аналогічна динаміка цитологічних змін в мокроті хворих контрольної (ІІ) групи дослідження  не спостерігалась. Навпаки, у пацієнтів цієї групи відбулось збільшення еозинофільного лейкоцитозу (на 50,0 %), кількості альвеолярних макрофагів (на 4,9 %) та кристалів Шарко-Лейдена (на 50,0 %).

При порівнянні груп дослідження найбільш виражений регрес цитопатологічних змін у харкотинні серед хворих, які отримували АГТП, спостерігався за показниками зменшення еозинофільного (Δ=-93,1%) та нейтрофільного (Δ=-58,0%) лейкоцитозу, зменшення кількості альвеолярних макрофагів (Δ=-54,0%), спіралей Куршмана (Δ=-54,0 %) та кристалів Шарко-Лейдена (Δ=-39,0 %).

Слід відзначити, що при застосуванні запропонованої схеми лікування хворим на ХОЗЛ не встановлені побічні ефекти.

Таким чином, на основі отриманих результатів дослідження, можна стверджувати, що включення до схеми лікування хворих на ХОЗЛ ІІ стадії препаратів АГТТ дозволяє підсилити протизапальну, бронхолітичну, відхаркувальну та муколітичну дію базисної терапії, а також додатково реалізувати десенсибілізуючу та імуномодулюючу дію на організм хворого. Встановлені у дослідженні клінічні, функціональні, лабораторні закономірності та ефекти дозволяють говорити про патогенетично обгрунтоване спрямування АГТП при лікуванні ХОЗЛ професійного генезу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Одержані результати покладені в основу практичних рекомендацій, що можуть бути запропоновані для застосування профільними НДІ, лікувально-профілактичними закладами, кафедрами медичних університетів, лікарями, що проводять попередні та періодичні медичні огляди, цеховими лікарями підприємств:

– враховуючи складну етіологію ХОЗЛ, рекомедовано проводити жорсткий відбір у професії, де має місце вплив пилу, складовою частиною якого є кремній (згідно Наказу МОЗ України № 246 від 21.05.2007 р.). При перших ознаках захворювання необхідне раціональне працевлаштування на робочих місцях, де виключений вплив пилового фактору та подразнюючих і токсичних речовин;

– з метою поліпшення діагностики, реєстрації та моніторингу ХОЗЛ професійного ґенезу рекомендовано внести захворювання до Переліку професійних захворювань в Україні;

– з урахуванням патогенезу дихальної недостатності при ХОЗЛ професійного генезу для діагностики порушень бронхолегеневої системи рекомендовано окрім визначення швидкісних показників спірометрії: об’єму форсованого видоху за 1-у секунду (ОФВ₁), пікової об’ємної швидкості (ПОШ), хвилинної об’ємної швидкості на різних відтинках ЖЕЛ (ХОШ₂₅, ХОШ₅₀, ХОШ₇₅, ХОШ_25/75), індексу Тіффно, проведення проби з β₂-агоністом короткої дії, визначати статичні легеневі об’єми: залишковий об’єм (ЗО), функціональну залишкову ємкість легень (ФЗЄЛ), загальну ємкість легень (ЗЄЛ) з застосуванням методу бодіплетізмографії;

– пацієнтам з підозрою на ХОЗЛ рекомендовано застосування діагностичного методу респіросонографії з визначенням показників частотного діапазону звуків дихання (Гц) (нормальний показник не перевищує 750 Гц), відносного рівню звуків дихання (%) (не менше 100%), відносної паузи (с) (не менше 1 секунди), тривалості дихального циклу Т (с) (не менше 4,52 секунди) з метою об’єктивізації клінічних проявів захворювання в комплексі з іншими методами діагностики;

– у комплексному лікуванні хворих на ХОЗЛ професійної етіології поряд з базисною терапією рекомендовано застосування препаратів антигомотоксичної терапії («Бронхаліс-Хеель» 1 т. 3 р. на добу; «Лімфоміозот» по 10 крап. 3 р. на добу, сублінгвально; «Убіхінон композітум» 2,2 мл в/м через день).

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення та дано нове наукове рішення завдання у сфері медицини праці – збереження здоров’я шахтарів, яке базується на розробці нових діагностичних критеріїв ХОЗЛ за допомогою сучасних інструментальних методів (спірометрії, бодіплетізмографії, визначення дифузійної здатності альвеоло-капілярної мембрани, респіросонографії) та впровадження в практику нового методу лікування з застосуванням антигомотоксичної терапії, що дозволило покращити якість надання медико-санітарної допомоги працівникам вугільної промисловості.
2. За даними клінічного обстеження були встановлені наступні особливості перебігу ХОЗЛ у шахтарів вугільних шахт України: основною скаргою у обстежених є задишка при значному та помірному фізичному навантаженні (90,8±2,6%); кашель та виділення мокроти, що спостерігалось у 100% обстежених шахтарів. За результатами рентгенологічного обстеження встановлено, що ХОЗЛ, особливо в прогресуючій стадії, ускладнюється перибронхіальним та периваскулярним фіброзом різної локалізації, про що свідчить наявність у третини обстежених шахтарів дифузного пневмосклерозу (35,8±4,3%), а у решти – прикореневого та нижньочасткового (53,3±4,5%).
3. Аналіз функціонального стану бронхолегеневої системи довів, що у шахтарів, хворих на ХОЗЛ професійної етіології, визначаються порушення легеневої функції за обструктивним типом, що підтверджується зниженням порівняно з фізіологічною нормою швидкісних показників ОФВ₁ (73,9±4,0%), ПОШ (64,5±4,4%), ХОШ₇₅ (49,4±4,6%), індексу Тіффно (78,3±3,8%). При проведені проби з β₂-агоністом короткої дії встановлено, що реверсибельність показнику ОФВ₁ обстежених шахтарів становила в середньому 12%. Крім цього, показник ОФВ₁ після проби досягав належного рівня лише у 60,8% пацієнтів, що свідчить про сталу обструкцію бронхів, яка приводить до дихальної недостатності та значного зниження якості життя шахтарів.
4. В дослідженні встановлено наявність у обстежених хворих початкових ознак емфіземи легень, об’єктивізованих зростанням показників статичних легеневих об’ємів: ЗО (137,8±6,6%) та ЗО/ЗЄЛ (38,8±4,4%) порівняно з належними рівнями. При дослідженні функціонального стану легень доведено недоцільність використання показнику ЖЄЛ для оцінки рестриктивних порушень, оскільки до його зниження у шахтарів, хворих на ХОЗЛ, привело збільшення ЗО (137,8±6,6%), що є об’єктивною ознакою обструктивних змін.
5. Результатом вивчення дифузійної здатності АКМ у шахтарів, хворих на ХОЗЛ, став висновок про наявність у обстежених пацієнтів дихальної недостатності, що формується за рахунок порушення газообміну на рівні АКМ внаслідок розвитку в ній склеротичних змін, що пов’язано з довготривалим запаленням.
6. Аналіз функціонального стану системи органів дихання в залежності від паління у шахтарів, хворих на ХОЗЛ професійного ґенезу, не виявив достовірного впливу даного чинника на ступінь дихальної недостатності у пацієнтів. Зазначене свідчить, що поряд з тютюнопалінням, одним з основних етіологічних чинників розвитку ХОЗЛ професійного ґенезу у шахтарів є вугільно-породний пил, що міститься у повітрі робочої зони у концентраціях, значно перевищуючих ГДК (175,7±10,5 мг/м³).
7. Встановлено, що реалізований в фоноспірографічному комплексі «КоРА-03М1» адаптивний алгоритм обробки звуків дихання дозволяє з достовірністю не менше 96% класифікувати стан бронхолегеневої системи обстежених пацієнтів за критеріями «норма», «патологія» з урахуванням аналізу аускультативних діагностичних ознак: частотний діапазон звуків дихання (нормальний показник не перевищує 750 Гц), відносний рівень звуків дихання (не менше 100%), відносна пауза (не менше 1 с), тривалість дихального циклу Т (не менше 4,52 с).
8. Проведеним дослідженням встановлено, що використання АГТП (Бронхаліс-Хеель 1 т. 3 р. на добу, сублігвально; Лімфоміозот по 10 крап. 3 р. на добу; Убіхінон композітум 2,2 мл в/м через день) на фоні базисної фармакотерапії (інгаляційні бронхолітики, відхаркуючі та муколітичні препарати) у хворих на ХОЗЛ професійного ґенезу викликає сприятливий ефект, який проявляється в позитивній динаміці клінічних, функціональних, лабораторних ознак і показників, та може бути рекомендований у комплексному лікуванні хворих.