Вступ

1.Теоретичні основи фінансового забезпечення фінансування охорони здоров’я

1.1. Джерела фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

1.2. Зарубіжний досвід фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

2. Характеристики фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я по Україні

2.1. Механізм планування видатків на утримання закладів охорони здоров’я

2.2. Структура і динаміка фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

2.3. Проблеми фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

3. Шляхи вдосконалення фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

3.1. Нові джерела і підходи щодо фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

3.2. Перспективи розвитку фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

Висновки

Список використаних джерел

Вступ

Актуальність теми. Охорона здоров’я населення є важливою сферою суспільного життя, внутрішньою функцією і частиною соціальної політики держави. Однак, слід зауважити, що за роки незалежності показники стану охорони здоров’я населення в Україні надзвичайно низькі і незадовільні. Безперечно, в першу чергу це пов’язано із складною економічною і політичною ситуацією в державі, гострою екологічною кризою і вкрай недостатнім фінансуванням.

Недосконала з економічної та управлінської точки зору успадкована від колишнього СРСР модель системи охорони здоров’я в нових економічних умовах виявилася неефективною і зумовила зменшення доступності медичної допомоги для широких верств населення України. Істотний дефіцит бюджету галузі, що спостерігається протягом п’ятнадцяти років, призвів до значного погіршення якості медичного обслуговування і стану здоров’я нації.

Наявність цих та інших проблем обумовили актуальність теми дослідження.

Аналіз останніх досліджень і публікацій, в яких започатковано розв’язання вищезазначеної проблеми, підтверджує, що ситуація, в якій опинилася система охорони здоров’я України, вимагає негайних заходів з її реформування. Дослідженню питань фінансового забезпечення та використання ресурсів у галузі охорони здоров’я присвячені праці українських вчених М.Г. Вовк, О.В. Галагана, О.М. Голяченка, В.І. Євсєєва, М.П. Жданової, В.І. Журавля, В.М. Лєхан, А.С. Немченко, Т.В. Педченка, А.В. Підаєва, В.М. Пономаренка, Я.Ф. Радиша, В.М. Рудого, В.Г. Черненка та ін. Більшість із них розглядає процеси фінансування галузі переважно на регіональному рівні, з урахуванням як внутрішніх, так і зовнішніх впливів й суперечностей. Однак у науковій літературі ще бракує сталих уявлень, що поєднують поняття державного управління фінансовим забезпеченням галузі охорони здоров’я та управління системою охорони здоров’я в контексті стратегічного управління та формування державної політики в ній.

Враховуючи думки зазначених авторів, можна в узагальненому вигляді окреслити основні проблеми та недоліки діючої на сьогодні в Україні системи фінансування галузі охорони здоров’я, а саме:

– недостатнє фінансування галузі охорони здоров’я, яке проявляється, крім усього іншого, ще й значними особистими видатками громадян на медичні послуги;

– відсутність визначеного законодавством і нормативно-правовими актами чіткого переліку медичної допомоги, що повинна надаватись у державних і комунальних закладах охорони здоров’я безкоштовно на кожному рівні надання медичної допомоги та при відповідному стані фінансування цих закладів;

– відсутність зв’язку між фінансуванням державних і комунальних закладів охорони здоров’я і кінцевими результатами їх роботи;

– неможливість ефективного управління обмеженими ресурсами в умовах існуючої системи постатейного фінансування громадських лікувально-профілактичних закладів;

– фінансування лікувально-профілактичних закладів різного рівня з бюджетів різного рівня, що додатково ускладнює координацію надання допомоги.

Метою дослідженняє оцінка організаційно-правових та практичних аспектів фінансування охорони здоров’я в Україні.

Об’єкт дослідження– здійснення фінансування охорони здоров’я в Україні та світі.

Предмет дослідження— фінансове забезпечення і фінансування охорони здоров’я в Україні.

1.Теоретичні основи фінансового забезпечення фінансування охорони здоров’я

1.1. Джерела фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

Джерела фінансування сфери охорони здоров'я в економічно розвинених країнах поділяються на дві категорії: пряму оплату і передоплату третьої сторони. Пряма оплата здійснюється у формі або офіційної плати за послугу, або неофіційної винагороди надавачеві медичних послуг у момент її надання. Передоплата третьої сторони здійснюється через податки, відрахування від фонду заробітної плати і цільові страхові внески в охорону здоров'я, які окремі громадяни, сім'ї і роботодавці платять посередникам (такими виступають державний бюджет, фонди соціального страхування або приватні компанії медичного страхування), перш ніж послуга буде надана її виробником (лікарнями, поліклініками, лікарями). В економічно розвинених країнах більшість схем попередньої оплати здійснюються безпосередньо через цільові виплати, що дає змогу охопити медичним обслуговуванням частину населення, неспроможну платити (бідних, осіб з низькими доходами і людей похилого віку), або непрямо, через податкові пільги.

Більшість країн світу фінансують охорону здоров'я, поєднуючи такі основні джерела, як загальні податкові надходження (податок із заробітної плати), внески соціального страхування, премії приватного страхування, пряма оплата медичного забезпечення користувачем, а також так зване общинне фінансування (кошти територіальної громади), спрямоване на забезпечення справедливого та рівного доступу всіх громадян до послуг з охорони здоров'я та їх захисту від надмірних фінансових втрат через хворобу.

Знайти правильне співвідношення між приватними і суспільними (державними) джерелами фінансування дуже складно. Суспільні джерела фінансування включають державні асигнування на загальнодержавному, регіональному рівні та нарівні місцевого самоврядування[7, c. 26-27].

Таблиця 1.1

Еволюція систем фінансування і надання послуг охорони здоров'я на різних стадіях економічного розвитку

Джерела фінансування	Стадія
	1 (триярусна система)	II(відокремлене фінансування і надання)	III (загальне покриття)
	ВНП на душу населення за паритетом купівельної спроможності (1997, дол. США)
	За межею бідності (менш ніж 1800)	Низький дохід (1800-4800)	Середній дохід (5000-12000)	Високий дохід (понад 12000)
Загальні податкові надходження	Громадське здоров'я, профілактика. Державні послуги охорони здоров'я (клініки, лікарні)	Державні послуги охорони здоров'я	Національна служба охорони здоров'я (Великобританія, Нова Зеландія)
	(50-60%)	(40-50%)	(20-40%)
Соціальне страхування	Винятково для державних службовців	(10-20%)	Соціальне страхування (пряме/непряме надання) (30-60%)	Національне страхування здоров'я (Канада, Австралія). Соціальне страхування Бісмарка (Німеччина, Японія)
Приватне страхування	Незначне	(5-10%)	Приватне страхування (15-40%)	Керована медична допомога + Медікер (США)
Самооплата	Приватні лікарні і клініки, аптеки, надавачі послуг нетрадиційної медицини	Самооплата	Самооплата
	(35-45%)	(20-40%)	(15-25%)	(15-25%)
	Малі, Нігерія, Танзанія, Кенія, Ємен, Бангладеш, Індія	Китай, Єгипет, Перу, Еквадор, Філіппіни, Індонезія	Туреччина, Чилі, Мексика, Аргентина, Бразилія, Венесуела, Ліван, Таїланд, Малайзія

Приватними джерелами фінансування є кошти приватних підприємств, підприємств малого бізнесу, благодійних організацій, а також окремих сімей та громадян. Залежно від стадії економічного розвитку держави співвідношення використання суспільних і приватних джерел змінюється (табл. 1.1).

Аналізуючи фінансування охорони здоров'я, зазначимо, що в Україні головним і найпотужнішим джерелом є державне фінансування. Крім цього, певного розвитку набули такі канали оплати медичних послуг: фінансування за рахунок коштів добровільного медичного страхування, лікарняних кас, добровільних, благодійних внесків, платних послуг у державних закладах охорони здоров'я, оплати послуг у комерційних закладах охорони здоров'я, фінансування за принципом госпрозрахунку, методом подушного нормативу, глобального бюджету (форма запропонована проектом TACIS) та неформальна система оплати медичних послуг.

У дослідженні ми не розглядаємо деякі тимчасові форми фінансування — міжнародні програми, спонсорська допомога, подарунки, а також джерела надходжень від оренди приміщень — тому, що ці джерела не пов'язані з процесом надання медичних послуг і не впливають на вибір управлінських рішень при забезпеченні стабільного фінансування.

У пошуках найбільш вигідних варіантів фінансування з застосуванням аналітичного методу визначимо, як впливають на вибір того чи іншого варіанта фінансування медичних послуг певні механізми, які складають картину вигідності, а також побудуємо "ідеальну модель" фінансування системи охорони здоров'я і визначимо її параметри.

Найбільш вигідними для прийняття управлінських рішень при визначенні джерел фінансування надання медичних послуг є благодійні внески. На Україні майже всі заклади мають відкриті благодійні рахунки або співпрацюють з благодійними організаціями. Також привабливими є джерела подушного фінансування і методу глобального бюджету, проте відсутність прямого законодавчого врегулювання та залежність цих форм від державного та місцевих бюджетів суттєво знижують їх впровадження у практику. Щодо неформальних платежів, які також поширені по всій Україні та за деякими даними складають приблизно 35-50% від державного фінансування, то законодавче врегулювання цього джерела можливе, але з іншого боку, привабливість такого каналу знизиться за рахунок введення податку[13, c. 25-26].

1.2. Зарубіжний досвід фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

У всіх економічно розвинених країнах значна частка фінансування охорони здоров'я забезпечується із суспільних джерел, і в цей час все більше зростає їх значення. Навіть у США, система охорони здоров'я яких є переважно приватною, майже 50% видатків на охорону здоров'я надходять із суспільних джерел (табл. 1.2).

Таблиця 1.2

Витрати та джерела фінансування охорони здоров'я в деяких країнах Європейського Союзу та США

Країна	Загальні витрати на охорону здоров'я	Витрати (відсоток від загальних витрат)	Основні джерела фінансування, %
	відсоток від ВВП	на душу населення, дол. США	Суспільні	Приватні
Австрія	8	2097	71,8	28,2	Загальні податки — 24; соціальне страхування — 56; приватне страхування — 7; плата користувача -13
Бельгія	8,6	2110	71,2	28,8	Загальні податки — 38; соціальне страхування — 36; приватне страхування — 9; плата користувача -17
Велика Британія	6,8	1628	83,3	16,7	Загальні податки — 76; соціальне страхування -12; приватне страхування -10; плата користувача — 2
Данія	8,3	2737	81,9	18,1	Загальні податки — 84; приватне страхування — 2; плата користувача-14
Фінляндія	6,9	1735	76,3	23,7	Загальні податки — 35; соціальне страхування -15: приватне страхування — 2
Франція	9,3	2297	76,1	23,9	Загальні податки — 3; соціальне страхування — 74; приватне страхування — 5; плата користувача -13
Німеччина	10,3	2697	75,8	24,2	Загальні податки -18; соціальне страхування — 65; приватне страхування — 7; плата користувача -10
Нідерланди	8,7	2166	68,6	31,4	Загальні податки -11; соціальне страхування — 65; приватне страхування -17; плата користувача — 9
Європейський Союз (у середньому)	7,9	1880	75,3	24,7
США	14		48,8	51,3	Загальні податки — 36; соціальне страхування -13; приватне страхування — 29; плата користувача — 22

Фінансування як механізм державного управління здійснює надзвичайно важливий вплив на діяльність системи охорони здоров'я. Від його рівня залежить кількість доступних для системи охорони здоров'я фінансових ресурсів, визначення того, хто несе основний фінансовий тягар та хто контролює зібрані фінансові ресурси, управління фінансовими ризиками, а також можливості контролю витрат. Ці фактори, в свою чергу, дають змогу визначити справедливість доступу до медичної допомоги, захистити громадян від надмірного фінансового ризику на випадок захворювання та впливати на стан громадського здоров'я. Важливо звернути увагу на те, що різні види податків являють собою різний тягар на певні групи населення щодо доходів. Податок з продажу і податок на додану вартість є важким тягарем для бідних. Податки з доходу можуть бути більш прогресивними, тобто створювати більший тягар для багатих, але тільки втому разі, коли вони справді збираються. Деякі дослідники показують, що прямі податки, соціальне і приватне страхування є прогресивними. Винятком є Німеччина і Нідерланди, де соціальне страхування є регресивним через те, що найбагатші виключаються з нього, та США, де приватне страхування є регресивним через податкові пільги, які в першу чергу вигідні багатим. Пряме оподаткування в Данії набагато менш прогресивне через залежність від місцевого прибуткового податку. Непрямі податки і прямі платежі в усіх досліджених країнах є регресивними (табл. 1.3)[17, c. 72-74].

Таблиця 1.3

Вплив різних механізмів фінансування на справедливість доступу до послуг з охорони здоров'я

Фінансові методи	Мобілізація фондів	Доступ до охорони здоров'я	Фінансовий захист
1	2	3	4
Загальні податкові надходження
Країни з високим доходом	Має тенденцію бути прогресивною	Всі нації, крім США, забезпечують рівний доступ	Рівний при всеохопному страхуванні та національних службах охорони здоров'я (за винятком США)
Країни, що розвиваються	Значно відрізняється. Податок з доходу -прогресивний, податок на додану вартість — регресивний, якщо продукти харчування не звільнені від оподаткування	Залежить від розподілу ресурсів; має тенденцію бути регресивним	Прогресивний, якщо державні лікарні надають безоплатні послуги
t Соціальне страхування
	Пропорційна; трохи регресивна, якщо основна заробітна плата, яка підлягає оподаткуванню, обмежена
Країни з високим доходом		Прогресивна	Рівний при всеохопному страхуванні
Країни, що розвиваються		Охоплює тільки класи з високим і середнім доходами; всюди регресивна	Захищені тільки застраховані у формальному секторі
Приватне страхування
Індивідуальне	Дуже регресивне	Застраховані мають рівний доступ	Тільки для застрахованих
Групове	Регресивне	Застраховані мають рівний доступ. У межах груп прогресивний	Те саме
Пряма оплата	Дуже регресивна, якщо незаможні верстви населення не звільнені від податку	Регресивний	Немає захисту
Общинне фінансування	Регресивне, якщо є значне субсидування з бюджету	Рівний доступ для членів. Регресивний при поділі вартості	Прогресивний для членів

Загалом країни, які фінансують свої системи охорони здоров'я через загальне оподаткування, більш прогресивні, ніж ті, які покладаються на механізми приватного фінансування, але прогресивність знижується, якщо більш багатим громадянам дозволяється не брати участь у державних схемах.

Дехто з авторів рекомендує вимірювати тягар видатків, який мають громадяни в суспільстві (понад податки та страхові внески), через обсяг видатків на медичні послуги, що покриваються за рахунок прямих платежів населення. За даними ОЄСР (2001), у 1997 р. прямі платежі на душу населення (у доларах США), виміряні за паритетом купівельної спроможності, були такими: Велика Британія -168, Нідерланди — 172, Німеччина — 302, Японія — 306, Данія — 354, Канада — 392, США — 652 доларів.

Досвід країн Європейського Союзу, а також країн Центральної і Східної Європи колишнього радянського табору, які порівняно недавно стали на шлях реформ, показує, що механізми фінансування охорони здоров’я можна успішно удосконалювати і в рамках бюджетного фінансування та соціально-медичного страхування. В багатьох країнах Європейського Союзу держава бере участь у системі обов’язкового медичного страхування через бюджетні внески у тому чи іншому вигляді (або від імені певних категорій громадян, або у вигляді капітальних інвестицій) [4].

Впровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування передбачає виділення самостійних суб’єктів, між якими складаються договірні відносини. Введення загальнообов’язкового соціального медичного страхування змінює порядок фінансування лікувальних закладів. Якщо при бюджетному фінансуванні кошти виділяються на утримання самих лікарень, поліклінік, то при медичному страхуванні кошти адресовані пацієнтам. Впровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування дозволяє виправити недоліки бюджетного фінансування, а саме ліквідувати залишковий принцип фінансування галузі[23, c. 25-28].

2. Характеристики фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я по Україні

2.1. Механізм планування видатків на утримання закладів охорони здоров’я

Державні видатки у сфері охорони здоров’я є невеликими. У 2007 році вони становили 3,8% від валового внутрішнього продукту (ВВП). Незважаючи на те, що більша частина державних видатків здійснюється через органи місцевого самоврядування, вони мають дуже обмежений контроль над розподілом видатків.

Сукупні видатки на охорону здоров’я складали щонайменше 6-6,7% від ВВП, що є нижчим ніж у країнах Європи".

Разом з тим, видатки на охорону здоров’я є недостатніми, аби забезпечити надання якісної медичної допомоги. Валовий внутрішній продукт на душу населення в Україні є нижчим, ніж у країн-сусідів. Видатки на 1 особу в державі є меншими у 2 рази ніж у Польщі, у 8 – ніж у Німеччині.

Фахівці констатують: обсяги фінансування змінюються, а видатки залишаються майже незмінними (більше 70% — на фінансування лікарень).

На 100 тисяч населення в Україні – 5,74 лікарень, що у 2 рази вище, ніж у європейських державах, де 1 повноцінний медичний заклад для надання вторинної медичної допомоги функціонує на 100 тис. населення.

Невеликі за кількістю мешканців, а отже і за кількістю платників податків – райони не здатні з фінансової точки зору самостійно утримувати структури для надання якісної вторинної медичної допомоги.

Кількість стаціонарних ліжок в Україні на 50% та кількість ліжок у медзакладах для важкохворих – на 70% вища, ніж середній показник у країнах європейської спільноти; показник кількості медсестер та лікарів на 100 тис. осіб є близьким до середнього показника у країнах ЄС; обсяг наданого у закладах лікування, наприклад, кількість хірургічних процедур, є на 20% нижчою. Середня тривалість перебування хворих у лікарні в Україні – близько 15 днів, що трохи перевищує середній показник для країн СНД і значно перевищує середній показник для ЄС, де він – 9 днів.

Порівняння показників засвідчують, що населення в Україні частіше потрапляє до лікарні, де перебуває довше, у більше заповнених палатах і отримує менший об’єм послуг, ніж населення у європейських державах.

Протягом останніх 5 років окремі показники охорони здоров’я, зокрема, дитячої і материнської смертності, в Україні поліпшувалися, інші залишалися незмінними або навіть погіршилися. Більшість показників стану здоров’я населення в Україні гірші, ніж у країнах – членах ЄС.

На сьогодні наявна достатня кількість лікарень, але якість надання медичної допомоги не завжди задовольняє пацієнтів.

Об’єктивними чинниками, які призводять до тієї ситуації, яка склалася в охороні здоров’я, є суттєві правові обмеження: стаття 49 Конституції України, рішення Конституційних Суддів України, наказ МОЗ № 33 від 23.02.2000 року.

Основними напрямками реформування системи фінансування є подолання фрагментації фінансових засобів; посилення економічної мотивації і автономії постачальників медичних послуг, скорочення практики прямої оплати населенням медичних послуг; “загладжування” нерівності у доступності медичних послуг.

Для створення на регіональному рівні єдиного покупця медичних послуг є централізація бюджетних засобів[25, c. 11-14].

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) вказує на тенденцію, яка спостерігається в країнах з низькими або середніми показниками ВВП на душу населення (зокрема, й в Україні), коли витрати суспільних коштів на охорону здоров'я є насправді більшими, аніж це визнається політиками. При цьому в багатьох випадках суспільні витрати на цю сферу менші, ніж могли би бути за умови раціонального використання ресурсів. А коли населення країни поділене за певними ознаками, наприклад географічними (міське та сільське населення) чи соціальними (звичайне населення і певні привілейовані або професійні групи), суспільні кошти частіше спрямовують на задоволення саме обмежених (доступніших) або привілейованих груп, аніж на все населення [13].

Для організації надання медичної допомоги 965 закладам галузі, у тім числі й 786 санепідемстанціям, у наступному році передбачається спрямувати 1308 млн грн, що на 182 млн грн, або на 16,2%, більше від плану минулого року, але на 544 млн грн (29,3%) менше мінімальної потреби.

Не враховано у повному обсязі асигнування на оплату праці, у тім числі і для нових закладів, що їх передбачається ввести в дію у наступному році згідно з указами Президента України та постанов Кабінету Міністрів України. Маю на увазі Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом, Центр серцево-судинної хірургії в столиці, трансплантації в м. Запоріжжі, Медичний центр клінічної імунології та алергології.

На рівні 2006 року залишилися видатки на придбання предметів постачання та матеріалів, утримання транспорту, послуги зв'язку, оренду та інше, ціни на які нинішнього року підвищено. До цього ще слід додати, що в поточному році неодноразово підвищувалися тарифи на енергоносії та комунальні послуги, планується подальше підвищення їх у наступному році. Отже, додаткова потреба медичних закладів у коштах становитиме 43,3 млн грн. А ще ж потрібне збільшення асигнувань на придбання ліків, забезпечення належних норм харчування в дитячих санаторіях та лікарнях, підпорядкованих МОЗ України, на придбання обладнання, проведення капітальних ремонтів тощо.

Підсумувавши, отримаємо такі цифри: закладам охорони здоров'я, підпорядкованим міністерству, додатково потрібно 540,8 млн грн, у т. ч. на капітальні видатки — 406,8 млн грн, на поточні — 134 млн грн.[24, c. 7-8]

Такий загальний стан речей. А тепер щодо фінансування освіти, науки, культури. На підготовку та підвищення кваліфікації медичних, фармацевтичних, наукових та науково-педагогічних кадрів у 18 вищих навчальних закладах охорони здоров'я, а також методичне забезпечення діяльності їх у проекті бюджету на 2007 рік передбачено видатки у розмірі 320,4 млн грн, що на 19,4% більше проти поточного року. Кошти в основному спрямовуватимуться на оплату праці, нарахування та виплату стипендій студентам, частково — на оплату комунальних послуг та енергоносіїв.

Таким чином, бюджет системи охорони здоров'я в Україні формується за жорсткими вимогами та нормативами, при цьому частка коштів, що спрямовується власне на лікування, є мізерною. Водночас реальні видатки на утримання існуючої системи охорони здоров'я є вочевидь вищими, передовсім за рахунок залучення коштів пацієнтів, а створена система охорони здоров'я не сприяє рівномірному доступу різних соціальних груп до медичних послуг[27].

2.2. Структура і динаміка фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

В Україні система охорони здоров'я офіційно фінансується переважно із двох джерел: державного та місцевих бюджетів, згідно з правилами, встановленими Бюджетним кодексом України (2001) [3].

Бюджет розраховується за подушним нормативом (формулою) залежно від чисельності населення, що мешкає на відповідній території. З моменту набуття чинності Бюджетним кодексом визначається подушний норматив бюджетного забезпечення на одного мешканця, що сприяє певній стабільності фінансування [4]. При розробці бюджету на охорону здоров'я також враховують обсяг видатків за минулий рік, потужність медичних закладів та фінансові можливості, що встановлюються фінансуючими органами на наступний бюджетний період. У Великобританії, де діє подібна до української система охорони здоров'я, яка фінансується із загальних податків, у розрахунку подушного нормативу фінансування, крім кількості населення, враховують ще і його статевовікову структуру та коефіцієнт смертності [5].

Розподіл бюджетних (державних і місцевих) коштів відбувається згідно з переліком дозволених статей, які ґрунтуються на нормах, встановлених Міністерством охорони здоров'я (МОЗ) України за такими критеріями: кількість ліжок у стаціонарах, кількість відвідувань в амбулаторно-поліклінічних закладах та кількість персоналу на відповідну кількість населення, що обслуговується. Кошти витрачаються відповідно до повноважень, що надані головним розпорядникам бюджетних коштів, яких налічується понад 30 [6], через Державне казначейство України. Як уже зазначалося, бюджетні кошти розподіляються чітко за статтями, а саме: на заробітну платню та виплати персоналу, утримання будівель, медикаменти й медичне обладнання та харчування. Кількість персоналу медичних закладів безпосередньо залежить від кількості та структури лікарняних ліжок для стаціонарів та від кількості відвідувань — для амбулаторної ланки, тобто базується на прогнозних показниках потужності закладів без врахування обсягу і якості виконаної ними роботи. Розподіл коштів на харчування і медикаментозне забезпечення вираховується як добуток відповідних нормативних видатків й очікуваної кількості ліжко-днів. Через хронічний брак коштів у секторі охорони здоров'я, вони спрямовуються переважно на т. зв. захищені статті (фонд зарплати, основні видатки та харчування), при цьому на власне лікувальний процес залишається не більше 10-15% загальних витрат (табл. 2.1).

Порівняння офіційних даних щодо видатків на охорону здоров'я та ключових демографічних показників України та кількох інших країн Східної Європи свідчить, що ці показники в нашій країні принципово не відрізняються від аналогічних в інших країнах (табл. 2.2), тим часом як витрати на охорону здоров'я є суттєво меншими [27].

Таблиця 2.1.Економічна структура видатків у закладах системи МОЗ (з центрального і місцевих бюджетів) у 2005-2007 pp. [8]

Призначення видатків	2005	2006	2007
	млн гри	%	млн гри	%	млн грн	%
Зарплата з нарахуваннями	4540,1	59,0	5392,8	59,4	7926,5	69,02
Медикаменти	1061,9	13,8	1142,5	12,6	1319,7	11,49
Продукти харчування	314,6	4,1	316,2	3,5	461,6	4,02
Комунальні послуги та енергоносії	689,0	9,0	705,3	7,8	797,8	6,95
Придбання обладнання	н/д	н/д	711,0	7,8	493,7	4,3
Інші видатки	1088,6	14,1	809,1	8,9	540,8	4,71
Всього	7694,2	100	9447,4	100	12203,4	100

Пояснювати таку розбіжність можна по-різному: або надзвичайною ефективністю української системи охорони здоров'я і медичного обслуговування, яка за відносно невеликі затрати працює з добрим результатом, або ж недостовірними даними щодо витрат на охорону здоров'я, які насправді є значно більшими, аніж декларуються. Однак якщо облік коштів державного бюджету (суспільних) провадиться з достатньо високою точністю, то можна припустити, що приватні (особисті) витрати населення виглядають заниженими. Таким чином, система охорони здоров'я, забезпечуючи своє функціонування, починає фінансуватися за рахунок приватних коштів в умовах обмеженості суспільних ресурсів.

Ці розбіжності підтверджуються дослідженнями рівня тінізації української економіки при наданні медичної допомоги і свідчать, що медичні послуги і ліки доводиться оплачувати самим хворим або їхнім родинам. Так, було виявлено, що у 2000 р. лікування у стаціонарі було цілковито безоплатним лише для 2% пацієнтів. Також не віднайдено жодної закономірної залежності величини неофіційних виплат за лікування у стаціонарі від того, в якій саме лікарні лікувались респонденти — відомчій чи муніципальній. В результаті дослідження, проведеного в Одесі у 1998-2000 pp., визначено рівень приватних витрат населення на медичну допомогу, який на той час більше, ніж вдвічі перевищував офіційний бюджет міста на охорону здоров'я.

Таблиця 2.2.Видатки на охорону здоров'я та основні демографічні показники східноєвропейських країн [10]

	Деякі демографічні показники та показники стану здоров'я населення	Витрати на ОЗ із різних джерел та ВВП на душу населення (поточні піни)
	Середня очік. трив. життя (років)	Материнська смертність (на 100000 живонарод.)	Μалюкова смертність (на 1000 живонар.)	Захворюваність на туберкульоз (на100000)	Суспільні виграти (% від ВВП)	Принаймні виграти (% від ВВП)	Загальні витрати (% від ВВП)	Витрати на душу населення (S)
Болгарія	70,9	15	14	60	3,9	0,9	4,8	303
Україна	69,7	18	9,5	143	2,9	1,4	4,3	176
Російська Федерація	66,7	37	12,38	181	3,7	1,7	5,4	454
Беларусь	70,1	14	7,74	125	4,8	0,7	5,5	464
Польща	73,9	4	7,52	36	4,4	1,7	6,1	629
Угорщина	71,9	5	7,29	37	5,1	1,7	6,8	914
Словаччина	73,7	16	7,63	28	5,1	0,6	5,7	681
Румунія	70,5	34	19	189	5,2	1,4	6,6	460

Отже, очевидною стає невідповідність практики фінансування системи охорони здоров'я в Україні з основними, узагальненими на основі світового досвіду І. Шейманом [12], вимогами до фінансування національних систем охорони здоров'я, а саме: 1) система фінансування не повинна бути витратною; 2) витрати на фінансування мають бути передбачуваними; 3) система фінансування повинна забезпечувати збалансованість обсягів фінансування й обсягів медичної допомоги, що надається.

Важливим інструментом фінансової статистики, який у розвинутих країнах дає змогу політикам та особам, що ухвалюють рішення, оцінювати загальні витрати на охорону здоров'я та їх фактичне використання, є національні рахунки в охороні здоров'я (НРОЗ).

НРОЗ — це визнаний у світовій практиці метод обрахування, опису й аналізу фінансування національних систем охорони здоров'я. Нині він застосовується у понад 50 країнах з середнім або низьким доходом. За цим методом насамперед політики і керівники галузі мають змогу розробляти, впроваджувати та відстежувати стратегії реформування та функціонування системи охорони здоров'я. Особливо корисний він на першому етапі стратегії охорони здоров'я — встановленні мети і завдань. Також НРОЗ дають змогу порівнювати фінансування національної системи охорони здоров'я та інших країн. Інформація НРОЗ у поєднанні з нефінансовими відомостями (рівень захворюваності та смертності, доступність медичної допомоги тощо) допомагає політикам ухвалювати обґрунтовані рішення та уникати потенційно загрозливих. Завдяки методиці НРОЗ (на основі наявних фінансових та статистичних інформаційних потоків) можна встановити: джерела коштів на систему охорони здоров'я (державні, приватні та донорські), розпорядників коштів (фінансувальних агентів), організації, що надають медичні послуги (провайдерів) та розподіл цих коштів за конкретним функціям охорони здоров'я, що надаються провайдерами за рахунок цих коштів [29, c. 127-129].

Доволі цікавими, з огляду на структуру загальних витрат на охорону здоров'я в Україні, видаються попередні дані проекту із впровадження національних рахунків в охороні здоров'я в Україні, який виконується за підтримки USAID агентством PHRplus протягом 2005-2006 pp. (табл. 2.3).

Таблиця 2.3.Попередні дані щодо структури загальних витрат на охорону здоров'я в Україні [15]

Витрати на ОЗ	2007 р.	2008 р.
Загальні витрати на 03, % від ВВП	6,7	6,4
Витрати на душу населення, USD, (поточні ціни)	74	93
Частка державних (суспільних), % від загальних витрат на ОЗ в Україні, з них: — центральний державний бюджет — обласні та місцеві бюджети	61 19 42	61 21 40
Частка особистих приватних витрат, % від загальних витрат на ОЗ в Україні	39	39
Частка зовнішньої допомоги, % від загальних витрат на ОЗ в Україні	< 1	<1

Фінансовий норматив бюджетної забезпеченості галузі з розрахунку на одного жителя збільшено на 40,9% порівняно з поточним роком. Місцевим бюджетам збільшено видатки на підвищення заробітної плати з нарахуваннями, придбання ліків, продуктів харчування, оплату комунальних послуг, енергоносіїв тощо. Це в цілому. Але якщо проаналізувати розкладку того підвищення, то виявиться, що збільшення видатків на охорону здоров'я відбувається в основному за рахунок підвищення заробітної плати, обсяги ж коштів на придбання ліків, продуктів харчування, обладнання тощо лишаються майже без змін. Ось розшифрування структури видатків місцевих бюджетів у 2007 році: заробітна плата з нарахуваннями — 72,7%, придбання медикаментів — 10,6%, продуктів харчування — 4,2%, комунальні послуги та енергоносії — 7,7%, придбання обладнання — 3,5%, інші видатки — 1,2%.

Нині багато що робиться для розвитку сільської медицини, яка, як відомо, перебуває у скрутному становищі — і економічному, і кадровому. У спеціальному фонді Державного бюджету України на 2007 рік передбачено субвенцію місцевим бюджетам на оснащення сільських амбулаторій та ФАПів у розмірі 100 млн грн.

Міністерство охорони здоров'я звернулося до Уряду з пропозицією щодо збільшення обсягів субвенції ще на 150 млн грн. Таке збільшення справді потрібне, щоб видати відчутну допомогу сільській медицині, на якій особливо позначилося недофінансування минулих років.

Щодо бюджету на охорону здоров'я самого міністерства. Обсяги видатків загального фонду МОЗ у проекті Державного бюджету України на наступний рік становлять 2965 млн грн, що на 26% більше проти року нинішнього. Однак не враховано потребу МОЗ у розмірі 1493 млн грн, зокрема на оплату праці — 85,6 млн грн, комунальних послуг та енергоносіїв — 43,8 млн грн, інші видатки споживання — 406,1 млн грн, видатки розвитку — 958 млн грн.

Аудитом встановлено, що протягом останніх п'яти років фінансування заходів охорони здоров'я населення України за рахунок бюджетних коштів складало від 3 до 4,5 відс. видатків Державного бюджету України. Такі обсяги фінансування зберігаються навіть за умов, що, відповідно до Основ законодавства про охорону здоров'я, державне фінансове забезпечення галузі не може бути меншим 10 відс. національного доходу. Однак, з 2001 року по 2004 рік і ці видатки були профінансовані, в середньому, лише на 83 відсотки[12, c. 90-92].

У зведеному бюджеті фінансування охорони здоров'я складає близько 3,5 відс. ВВП. (Довідково: за висновками Всесвітньої організації охорони здоров'я, за умов, коли витрати на охорону здоров'я становлять менше п'яти відсотків від ВВП, система охорони здоров'я не здатна виконувати свої функції).

Проведений Рахунковою палатою аналіз свідчить, що 20 із 23 державних цільових програм у галузі охорони здоров'я не відповідають вимогам чинного законодавства. Зокрема, вони не передбачають загального обсягу коштів, необхідних для виконання програм; не містять вартісних та часових показників виконання кожного заходу; не розмежовують джерела фінансування програм; не мають розрахунків очікуваних результатів. Отже, вони не цільові, оскільки не зорієнтовані на досягнення кінцевої мети — підтримки здоров'я громадян України. Тож маємо просте фінансування окремих медичних установ за бюджетні кошти, замість забезпечення державних пріоритетів у галузі охорони здоров'я.

Видатки загального фонду на охорону здоров’я встановлено у розмірі 29 млрд гривень, що на 5,9 млрд гривень більше у порівнянні з 2007 роком.

Видатки місцевих бюджетів на охорону здоров’я на 2008 рік – 22,6 млрд грн, що на 4,8 млрд грн (27%) більше планових призначень 2007 року.

Обсяги видатків на виконання державних цільових програм та комплексних заходів у 2008 році збільшено на 309,2 млн грн і визначено сумою 1737,4 мільйонів гривень.

Видатки на охорону здоров'я на 2008 рік враховано у проекті Державного бюджету України в сумі 32,1 млрд грн: загальний фонд – 29,0 млрд грн, спеціальний фонд – 3,1 млрд грн.

Питома вага видатків загального та спеціального фондів Держбюджету на охорону здоров'я становить 3,6% у загальному обсязі ВВП (2006 р. – 3,6%, 2007 р. – 3,5%).

Загальний фонд зведеного бюджету охорони здоров'я збільшено на 5,9 млрд грн (25,7%) порівняно з 2007 р. і розподілено таким чином:

– державний бюджет – 6,5 млрд грн (22,4% від обсягу зведеного бюджету на охорону здоров'я);

– місцеві бюджети становлять 22,6 млрд грн (77,6%) – збільшено на 26,7% порівняно з минулим роком.

Бюджет МОЗ на охорону здоров'я становить 4,0 млрд грн, або 60,9% видатків загального фонду Держбюджету на охорону здоров'я (2007 р. – 3,6 млрд грн). На виконання державних програм та комплексних заходів передбачено 1,7 млрд грн (у 2007 р. – 1,4 млрд грн).

Упродовж першого кварталу буде переглянуто фінансування всіх програм і визначені пріоритетні напрями.

Видатки на охорону здоров'я із загального фонду бюджету на душу населення у 2008 році становитимуть 689,3 грн, що на 159,2 грн більше, ніж у нинішньому році. Заробітна плата на кінець наступного року в сільській місцевості досягне близько 2,5 тис. грн у лікарів та 2 тис. грн у медпрацівників середньої ланки. Міністерство пропонує встановити 100-відсоткову надбавку медикам, які працюють у селах та селищах[29, c. 130].

2.3. Проблеми фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

Для того, щоб узгодити структурні характеристики сектора охорони здоров'я з наслідками, потрібно розглянути, яким чином деякі типи проблем результативності сектора пов'язані з рішеннями, що приймаються щодо його фінансування. Це не означає, що такі проблеми є наслідком тільки фінансових рішень чи завжди виникають через них, а лише те, що такий зв'язок існує.

Недостатні доходи. Проблеми в своїй основі мають визначатися продуктами чи результатами діяльності сектора охорони здоров'я. Таким чином, якщо проблемою є незадовільне обслуговування, то, переміщуючись в зворотному напрямі за схемою, яка характеризує процес державної політики, можна було б виявити причину нестачі наявних ресурсів. Тоді, задавшись наступним запитанням щодо причин нестачі ресурсів, можна було б знайти відповідь. Імовірно, вибраний механізм фінансування просто не здатний створювати дохід, достатній для задоволення потреб суспільства. Це може бути пов'язано з тим, що податкова база занадто вузька чи, що в принципі, вона, можливо, задовільна, але політичні протидії підвищенню ставки до необхідного рівня занадто сильні.

В інших випадках дохід міг би бути достатнім, але з деяких причин він фактично не надходить у систему. Наприклад, поширеними є ухиляння від податків, корупція або адміністративна некомпетентність. Кожна з цих причин або вони всі разом обмежують можливості збирання податків. Податкові надходження можуть також зменшуватися через надмірні адміністративні витрати чи неефективність податкових органів тощо. Таким чином, якщо починати з вирішення проблем результативності і потім переходити до фінансування, то цілком можливо, що, зрештою, доведеться шукати у фінансуванні і причини, і рішення[20, c. 82-84].

Нездатність контролювати витрати. Протилежною ситуацією, в якій система фінансування охорони здоров'я не забезпечує достатнього доходу, є система, яка, в деякому сенсі, дає занадто багато. Країна, яка відчуває труднощі з контролем витрат на медичне обслуговування, частково можливі пояснення цього має шукати в своїх системах фінансування. Якщо це саме так, проблеми контролю над рівнем витрат, імовірно, так само є результатом організації системи фінансування від її фактичної бази доходу. Якщо весь потік доходів проходить через єдиний орган, що управляє фінансовими ресурсами (система єдиного платника), здатність управляти витратами підвищується. Якщо ж управління розділене і роздроблене через численні організації, які фінансують надання медичної допомоги, здатність контролювати витрати (яка може залишатися нереалізованою, навіть якщо вона є), звичайно, знижується.

Нездатність управляти витратами може призводити також до вторинних впливів на інші аспекти національної соціальної структури й економіки. При цьому характер і розподіл таких впливів можуть великою мірою визначатися деталями системи фінансування. Наприклад, якщо місцеві органи влади і здійснюють витрати в секторі охорони здоров'я, і несуть відповідальність за початкову освіту, то в тому, що через перевитрату коштів охорони здоров'я страждає освіта, може бути винна саме структура фінансування. Так само, якщо витрати погано контролюються, деякі промислові підприємства можуть нести їх непропорційну частку (оскільки дрібні фірми ухиляються від платежів, а пенсійні фонди значною мірою субсидуються). Таке зосередження витрат може бути справжнім гальмом розвитку збиткових підприємств.

Розподіл тягаря витрат. Різні філософські позиції по-різному трактують найкращий спосіб розподілу тягаря витрат сектора охорони здоров'я. Однак, якщо суспільство вирішує, що цей тягар розподілений нераціонально, то це, ймовірно, є прямим результатом системи фінансування. Наприклад, податки на заробітну плату звичайно прогресивніші, ніж загальний податок від доходу, який враховує і дохід з капіталу. Податок на споживання часто є навіть важчим тягарем для бідних, ніж податки на заробітну плату (оскільки незаможні витрачають більшу частину своїх доходів, ніж економлять). Тому використання менш прогресивних податків може призвести до того, що для багатьох є проблемою і несправедливий розподіл фінансового тягаря — принаймні, з деяких поглядів[10, c. 107-109].

Другий розподільчий аспект тягаря витрат — наскільки досконала система фінансування щодо ризику. Якщо відсутній розподіл ризиків, до системи фінансування слід ставитися як до причини: зокрема, чи несуть тягар витрат у зв'язку з хворобою самі хворі, чи є механізм, відповідно до якого всі роблять свій внесок, базується на деякому середньому ризику. Щодо цього найкращими є схеми фінансування з широкою базою. Зрозуміло, що це і є головною метою, для якої вони створюються. Разом з тим, якщо частина населення залишається незастрахованою, це зводить нанівець будь-які вигоди для них від розподілу ризиків. Так само на ринку приватного страхування: якщо до нього не застосовується жорстке регулювання, у страхових компаній є значні стимули уникати страхування чи встановлювати високі ставки внесків стосовно людей з хронічними хворобами. Ця тенденція також може бути джерелом проблем, пов'язаних з відсутністю розподілу ризиків.

Розподіл доступу до медичних послуг. Якщо, за нашими спосте-реженнями, деякі громадяни не мають адекватного доступу до медич-них послуг, який стосунок до цього може мати система фінансування? Одна з відповідей на це запитання полягає в тому, що будь-яка система, що фінансується не на основі платоспроможності (наприклад, може залежати від страхових внесків, як у США), створює серйозні проблеми щодо доступності для незаможного населення, яке не в змозі дозволити собі платити страхові внески відповідно до вимог ринку.

Ті ж самі методи управління ризиками страхових компаній, які спричинюють появу фінансових проблем для частини населення (вик-лючаючи їх чи встановлюючи високі ставки для хворих), зумовлюють також проблеми щодо розподілу доступу до медичних послуг. Таким чином, хворі або платять за високими ставками (економічний вплив), або залишаються незастрахованими і не можуть скористатися послугами (проблема доступу). Це стосується і тих випадків, коли системі страхування доводиться мати справу з людьми, які мають робити відносно високі додаткові внески чи оплачувати франшизи, що утруднює для них користування медичними послугами.

Крім того, розподіл медичного обслуговування може бути проблематичним також з погляду надмірного використання, на противагу недостатньому. У цьому разі також можуть виникнути проблеми щодо системи фінансування. Певні частини схеми фінансування можуть бути особливо некеровані, і отже, можуть штучно "розширюватися". Це також може стосуватися франшиз і додаткових внесків, встановлених на надто низькому рівні на противагу надто високому.

Розподіл типів послуг. Якщо суспільство вважає, що проблема полягає в невеликому асортименті послуг чи їх надавачах, система фінансування знову ж таки є механізмом регулювання. Наприклад, можливо, що надійне і адекватне фінансування забезпечується тільки для деяких секторів чи надавачів послуг, а для інших — не забезпечується. Тоді лікарні перебувають в набагато кращих умовах, в той час як первинна медико-санітарна допомога занепадає. Подібна ситуація спостерігається, коли, можливо, стоматологічні, психіатричні чи профілактичні послуги не охоплені системою страхування і тому менш доступні. Можливо також, що сектор міг дістати надлишковий розвиток відносно його порівняльної значущості в зв'язку з тим, що отримує спеціальне фінансування. В США ниркова недостатність страхується спеціальною програмою ESRD (програма ниркових хвороб в останній стадії), і, таким чином, людям, які мають такі хвороби, забезпечується краще обслуговування, ніж особам із захворюваннями печінки чи панкреатитом.

Нерівномірний розподіл послуг може також бути результатом системи капітального фінансування, якщо вона функціонує незалежно від схеми фінансування експлуатаційних витрат. В Німеччині, де великі капіталовкладення жорстко контролюються, дехто стверджує, що відчувається брак деяких видів капітального обладнання. Разом з тим інвестиції на нові лікарні звичайно розподіляються з політичних міркувань, оскільки такі рішення приймаються виборними регіональними органами управління. Справедливість чи раціональність результатів при цьому неочевидна. У США, де система фінансування дає можливість лікарням випускати облігації для покриття їх потреб у будівництві (облігації, часто випускаються під гарантію органів влади штату), спостерігається надмірний розвиток стаціонарних об'єктів за останні два десятиріччя[8, c. 103-107].

3. Шляхи вдосконалення фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

3.1. Нові джерела і підходи щодо фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

Система фінансування медицини має будуватися на двох принципах: суверенітету індивіда і солідарності. Індивід має вирішувати, яка допомога йому потрібна, скільки коштів витратити на медичні послуги. Водночас не всі можуть компенсувати зі своєї кишені необхідні витрати на медицину. Тому люди, що здатні допомогти цим останнім, повинні робити це. Необхідність перерозподілу коштів між людьми пояснюється такими додатковими обставинами: а) деякі люди мають уроджені хвороби. Інші отримують хронічні хвороби в процесі життя. Ризики втрати здоров'я у різних людей різні; б) люди похилого віку, а також діти віком до 4-х років мають вищий ризик захворіти.

Під час реформування системи охорони здоров'я необхідно звернути увагу на відомі типи й джерела фінансування цієї сфери.

1. Державне бюджетне фінансування. Держава фінансує галузь за рахунок податкових надходжень (pay as you go system). Немає позабюджетного фонду зі спеціальними джерелами фінансування. Місцева влада бере участь у фінансуванні медицини так само, як і центральна. Саме такий тип фінансування існує в умовах адміністративно-командної економіки. Домогосподарства не дбають про заощадження на випадок хвороби, необхідності хірургічного втручання тощо. Вони сплачують податки, за рахунок яких відшкодовуються видатки на медицину. Централізація фінансових ресурсів на охорону здоров'я в державному бюджеті не сприяє ефективності функціонування цієї сфери: невисокою є якість лікування, вибір і здійснення інвестиційних проектів у медицині не відзначаються оптимальністю.

2. Обов'язкове (соціальне) медичне страхування. Люди зобов'язані робити страхові внески до бюджету державної (централізованої в масштабі усієї країни) або регіональної компанії. В одному випадку є вибір, якому страхувальникові направити внески, а в другому такого вибору немає — існує монополія у сфері обов'язкового державного страхування. Об'єктами цього типу страхування є насамперед найманий персонал разом із добровольцями.

3. Добровільне (індивідуальне, приватне) страхування. Цей тип страхування є доповненням до обов'язкового медичного страхування. Його послугами можуть користуватися ті категорії громадян, які хочуть мати додаткові медичні послуги, шо не покриваються обов'язковим медичним страхуванням. Приватне медичне страхування розраховане також на представників певних професій, фірм, певні категорії жителів інших країн.

У всіх трьох типах фінансування медицини послуги медичної установи сплачує зазвичай спонсор або інститут страхування (страхувальник).

4. Безпосередня оплата медичних послуг їхнім користувачем. За даними одного із обстежень, шо здійснювалося в Україні, оплата медичних послуг безпосередньо із кишені людей становить у середньому 50 дол США на рік на кожного громадянина, беручи до уваги й немовлят. Отже, витрати усього населення країни становлять 2,5 млрд дол на рік.

5. Внески до системи охорони здоров'я можуть надходити також від спонсорів (окремих осіб, компаній, фондів), а також позабюджетних фондів, наприклад, державного пенсійного фонду[11, c. 52-55].

В одному із законопроектів, що нині знаходиться у Верховній Раді України, визначено такі джерела фінансування медицини: державний бюджет, державне соціальне медичне страхування, індивідуальне медичне страхування, платежі безпосередньо громадян, економічна діяльність медичних установ.

Під час реформування системи охорони здоров'я в Україні необхідно звернути увагу на часткову участь пацієнта в оплаті медичних послуг (co-payments).

Деякі системи страхування у західному світі вимагають від особи, яка страхується, вносити певну частку загального страхового внеску (co-insurance). Повністю застраховані особи, які не сплачують за лікування безпосередньо зі своєї кишені: а) можуть ставитися до послуг як до чогось безмежного, наданого природою; б) намагаються надмірно користуватися послугами, шо стають для них у певному сенсі безоплатними. Ця проблема зловживання (moral hazard) із боку споживачів набуває особливого значення, коли у постачальників медичних послуг є стимул заохочувати надмірне споживання. Тому в деяких країнах за кожний візит до лікаря клієнт має сплачувати певну суму (у США в середньому 20 дол). У деяких випадках оплата клієнтами частини вартості медичних послуг передбачається тільки за окремі послуги.

Одним із вагомих джерел фінансування сучасної медицини в Україні є хабарі в найрізноманітніших формах. Вони даються за проведення звичайного гінекологічного обстеження, хірургічної операції, видачу "липового" лікарняного, за прийняття на стаціонарне лікування. Не секрет, шо деякі медичні послуги не надавалися б узагалі, не надавалися б у необхідній кількості, якби за них не давався хабар. Отже, у деяких випадках хабар є таким доповненням до офіційної ціни послуги для пацієнта, спонсора і т. ін., яке виводить цю ціну на реальний ринковий рівень. Тому розвиток ринкових відносин у сфері охорони здоров'я сприятиме істотному зменшенню частки цього джерела фінансування.

Усі вищенаведені типи фінансування надання медичних послуг не виключають один одного. Якщо взяти окремого споживача медичних послуг якоїсь країни з розвиненою економікою, то він, як правило, сплачує за ці послуги одночасно із різних джерел: у формі податків або внесків до фонду державного медичного страхування, у формі безпосередньої оплати за певні, скажімо, стоматологічні послуги. Водночас клієнт може користуватися певними послугами, що фінансуються за рахунок системи добровільного медичного страхування. В адміністративно-командній економіці найпоширенішою була комбінація оплати послуг із бюджету з різними формами "подяки" із кишені клієнта[15, c. 82-85].

У міру того, як охорона здоров'я в країнах Східної Європи рухалася від механізму фінансування класичної соціалістичної системи до механізму, який нині існує в країнах із розвиненою змішаною економікою, радикально скорочувалася частка держбюджетного фінансування. Проте останнє не втратило свого значення. Держава залишається основним джерелом фінансування значних капітальних проектів у медицині. За рахунок держбюджету фінансується імунізація населення, проведення флюорографічних обстежень грудної клітки."Як і раніше, держава підтримує протиракові центри; інститути, що відають трансплантацією; медичні дослідження; медичну освіту. Державне фінансування цих галузей діяльності пояснюється значними позитивними зовнішніми ефектами. Лікування багатьох захворювань (СНЩ, туберкульоз, гепатит) дає можливість уникати негативних екстерналій у вигляді зараження довколишніх. Саме тому їхнє лікування має проводитися за рахунок державних коштів.

В Україні рішення про розподіл коштів на потреби охорони здоров'я, рішення про реформування цієї сфери приймають медики і функціонери від медицини. Але позиції останніх не завжди збігаються з інтересами пацієнтів. До розвитку медицини, крім професіоналів із цієї сфери, мають бути причетними і різноманітні інститути громадянського суспільства, скажімо, політичні партії, які в окремих випадках могли б бути противагою корпоративним інтересам медиків[24, c. 7-8].

3.2. Перспективи розвитку фінансового забезпечення і фінансування охорони здоров’я

Завдання, яке ми сьогодні маємо розв'язати, максимально конкретне: при жорстких ресурсних обмеженнях необхідно створити систему, що забезпечить доступну та якісну медичну допомогу для всіх громадян країни. Медичні послуги повинні стати доступними. Завдання ресурсного забезпечення сфери медичної допомоги має бути тісно пов'язане із завданням забезпечення доступу до медичних послуг для кожного. Ніхто не повинен залишатися без медичної допомоги, але доступ до неї має бути різним для різних категорій населення.

Пенсіонери, діти і матері, інваліди, інші групи населення, перед якими суспільство має зобов'язання (ветерани війни, ліквідатори катастроф), повинні мати гарантовану державою безоплатну медичну допомогу (державна гарантія) у повному необхідному за станом здоров'я обсязі.

Невідкладна і швидка допомога, реанімація, допомога при пологах також повинні бути безкоштовними для всіх категорій населення.

Люди, зайняті в державному секторі економіки, повинні мати свою систему державних гарантій медичного обслуговування, яка може бути створена, наприклад, шляхом змін в оподаткуванні державних підприємств.

Підприємства, включені в ринковий сектор економіки України, можуть і повинні брати участь в оплаті медичного обслуговування своїх працівників: такий соціальний механізм треба налагодити за допомогою законодавства і правової практики в державі.

Доросла працююча людина повинна мати можливість брати участь в нагромаджувальному або страховому фонді медицини, що дасть змогу їй протягом усього життя мати доступ до медичних послуг у значно ширшому обсязі, ніж той, на який вона може розраховувати сьогодні[14,c. 131-132].

Медична допомога повинна бути функціональною, тобто відповідати об'єктивній потребі й запиту пацієнта. Необхідно розширювати спектр медичних послуг, зміщувати акценти в організації медичної допомоги, концентруючись на діагностиці та ранньому виявленні найпоширеніших захворювань на тій стадії, коли їх ще легко вилікувати і процес лікування не потребує великих моральних і матеріальних втрат.

Доступна і функціональна медична допомога повинна бути сучасною і якісною. Пенсіонер, лікування якого оплачує держава, має отримувати таку ж ефективну допомогу, як і підприємець, що оплачує лікування за страховим полісом.

Медична допомога повинна бути ефективно організована. Слід позбутися дублювання ланок, підвищувати фондовіддачу дорогого обладнання, збільшувати обсяги і підвищувати якість дешевої амбулаторної допомоги і згортати дорожчу стаціонарну допомогу.

Сфера медичної допомоги має бути ресурсно забезпеченою. Фінансування сфери має бути і достатнім, і адресним, стабільним і заздалегідь передбачуваним. Бюджет сфери медичної допомоги у цілому повинен бути прозорим, найважливіше і найголовніше тут, не яка сума грошей виділятиметься на галузь, а кому, скільки, коли і на яке завдання виділені ресурси. Це означає, що загальна сукупність медичної допомоги, котра надається в лікувальних закладах, має бути чітко розділена на систему завдань, ресурсне забезпечення кожного з яких має розглядатися окремо.

Перетворення у сфері медичної допомоги мають поєднувати природні тенденції історичного розвитку і свідому діяльність із проектування перетворень, яке повинно бути спрямоване на зміну нині чинної моделі організації медичної допомоги. Дію нової моделі повинно спричинити виникнення нового типу суспільних відносин у сфері медичної допомоги, нового історичного типу організації медицини. Має відбутися перерозподіл відповідальності й прав між різними суспільними позиціями. Згода щодо нових принципів організації медичної допомоги повинна передбачати взаємну відповідальність суспільства, держави та медиків.

Нова модель у сфері медичної допомоги має базуватися на таких принципах:

1) сфера державного управління охороною здоров'я, сфера професійної медичної діяльності, сфера громадського піклування про здоров'я стають автономними. Держава звільняє лікарів від службової повинності й відмовляється від зобов'язань утримувати всю наявну мережу установ галузі в цілому безвідносно до результатів її діяльності. Держава визнає право лікарів налагоджувати безпосередні відносини з пацієнтами. Громадяни отримують право робити медикам будь-який запит на послугу, а також право відмови від втручання медиків на свій розсуд (окрім випадків соціально небезпечних захворювань);

2) взаємовідносини сфер повинні бути побудовані заново на засадах доцільності. Новий тип взаємної організації автономних сфер повинен визначатися потребою розв'язання завдань побудови доступної, якісної, ефективної, функціональної, ресурсно забезпеченої медичної допомоги.

Аналогічно сфера професійної медичної діяльності й сфера державного управління медициною виявляють поле спільної діяльності, визначене взаємними інтересами і взаємними зобов'язаннями в повсякденному житті: держава забезпечує медиків ресурсами, безкоштовно надає їм всю матеріальну інфраструктуру медицини, створює законодавчу базу її автономної діяльності та взаємодії з іншими сферами суспільства, забезпечує розвиток медичної науки, високих технологій і медичної освіти. Медики ж забезпечують соціальні гарантії за новими положеннями Конституції у частині медичного обслуговування[9, c. 58-60].

Поле спільної діяльності професійної охорони здоров'я і сфери громадського піклування про здоров'я формуватиметься в міру наведення порядку в організації сектору безоплатної медичної допомоги, в міру розвитку ринку медичних послуг, консультативної та експертної служби медицини, поновлення прав народної та інших форм традиційної медицини, розвитку медичної просвіти і включення медичних знань у програму загальної освіти.

Фундаментальний принцип взаємодії автономних сфер у моделі, яку необхідно створити, — контракт.

Суб'єкти моделі формулюватимуть свій інтерес у вигляді контрактного замовлення і вступатимуть між собою у контрактні відносини типу замовник — виконавець. Відзначимо, що замовлення ці будуть різними, оскільки різняться інтереси суб'єктів відносин.

Так, наприклад, держава формулюватиме замовлення на підтримку всього народу України, підприємства — на зниження захворюваності своїх працівників, а у сфері громадської самодіяльності варто сподіватися на зміни споживацького ставлення до медичного обслуговування, що пов'язано з формуванням нової якості життя.

Контрактні, договірні відносини повинні передбачати наявність спільного інтересу сторін щодо результату справи, відповідальність за здійснення якої розподіляється між сторонами договору. Розподіл прав і повноважень є предметом договору. Договірні сторони — замовник і виконавець — узгоджують результат у його якісних і кількісних показниках, а також розмір коштів, які мають бути затрачені на його досягнення. Після того, як укладено договір, виконавець несе повну відповідальність за досягнення узгодженого результату в межах узгоджених затрат і володіє всіма повноваженнями в частині способу витрачання коштів і способу досягнення результату. Замовник відповідає за своєчасне надання коштів виконавцю, має право контролювати досягнення результату й у разі розбіжності фактичного результату із зазначеним у договорі може пред'явити виконавцю претензії щодо використання наданих коштів[26, c. 20-23].

Висновки

Сфера охорони здоров'я в Україні має низькі обсяги фінансування з державного бюджету. Водночас у країні фактично відбулась децентралізація надання медичних послуг, створено низку відомчих мереж медичних закладів, значна частка в структурі суспільних витрат на охорону здоров'я є приватною. Такі зміни вимагають перегляду існуючої системи фінансування, впровадження нових нормативів і стандартів обрахування, опису й аналізу фінансування національних систем охорони здоров'я, зокрема, застосування національних рахунків охорони здоров'я.

Для вдосконалення бюджетних відносин центральної та місцевої влади у питанні фінансування сфери охорони здоров'я потрібна концепція єдиного медичного простору як логічного перетворення галузі шляхом впровадження регіональних програм, спрямованих на фінансування реальної потреби населення у медичній допомозі відповідного рівня, доступної в межах конкретної території без зайвого дублювання потужностей.

Побудова України як соціальної держави вимагає внесення коректив у фінансову політику охорони здоров я, які залежать від наступних складових: макроекономічних показників, які характеризують середовище для розвитку охорони здоров’я; фінансових показників розвитку медицини та охорони здоров’я, що пов'язані із забезпеченням потреб населення та закладів охорони здоров’я.

Реформа фінансового забезпечення охорони здоров’я України має відбуватися в рамках загальноприйнятих в Європі принципів соціальної рівності, справедливості і солідарності під час організації і надання послуг з охорони здоров’я, оскільки саме такий підхід дав змогу європейським країнам досягти високих показників стану здоров’я своїх громадян.

Досвід країн Європейського Союзу, а також країн Центральної і Східної Європи, які нещодавно стали на шлях реформ, засвідчує, що механізм фінансування охорони здоров’я можна успішно вдосконалювати і в рамках бюджетного фінансування та соціального медичного страхування. У багатьох країнах Європейського Союзу держава тим чи іншим чином (або від імені певних категорій громадян, або у вигляді капітальних інвестицій) бере участь у розвитку страхової медицини.

Список використаних джерел

1. Конституція України. Затверджена Верховною Радою України 28.06.1996р. №254/96 ВР //Відомості ВРУ.-1996.-№30.
2. Закон України «Про державний бюджет на 2008 рік».
3. Закон про Державний бюджет на 2007 рік.
4. Закон України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії» .
5. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19.11.1992р. №2801-XII (із змінами та доповненнями).
6. Указ Президента України від 7.12.2000р. №1313 “Концепція розвитку охорони здоров’я населення України”.
7. Буздуган Я. Поняття, принципи, форми фінансового забезпечення охорони здоров'я в Україні //Віче. — 2008. — № 9-10. — C. 26-28
8. Буздуган Я. Правове регулювання фінансового забезпечення вітчизняної охорони здоров'я //Право України. — 2006. — № 7. — С.103-107.
9. Буздуган Я. Пропозиції щодо вдосконалення правового механізму фінансового забезпечення охорони здоров'я в Україні //Підприємництво, господарство і право. — 2008. — № 9. — C. 56-60
10. Буздуган Я. Удосконалення правового регулювання фінансового забезпечення охорони здоров'я в Україні //Підприємництво, господарство і право. — 2006. — № 4. — C. 107-110.
11. Вітренко Ю. М. Реформування охорони здоров'я: погляд економіста // Соціальна політика і соціальна робота. — 2004.- № 1.- С 41-56.
12. Гушта О. Фінансове забезпечення охорони здоров'я в Україні //Фінанси України. — 2002. — № 3. — C. 87-92
13. Дубкін М. Основні законодавчі підходи до вирішення питання фінансування охорони здоров’я в Україні //Економічний часопис. — 2004. — № 10. — C. 25-26
14. Євсєєв В. Удосконалення механізмів фінансування охорони здоров‘я //Охорона здоров‘я України. — 2008. — № 1. — C. 131-132
15. Калінюк Η. Вдосконалення формування доходів місцевих бюджетів // Вироблення державної політики. Аналітичні записки / Укл. О. І. Кіліевич., В. Є. Романов -К.: К.І.С, 2003.-С. 71-84.
16. Кириленко О. П. Місцеві фінанси: Навчальний посібник.- Тернопіль: Астон, 2004.- 192 с
17. Літвак Α., Погорілий В., Тищук Μ. Тіньова економіка та майбутнє медицини в Україні.- Одеса: Одеська крайова організація Всеукраїнського лікарського товариства, 2001.-91 с .
18. Матеріали всеукраїнської конференції міських голів з питань охорони громадського здоров'я «Перевернена піраміда: час ставити на місце. Реалізація стратегії Президента підвищення якості життя народу України шляхом перерозподілу ресурсів охорони здоров'я».-1-2 грудня 2005 р. м. Прилуки, Чернігівська обл.
19. Матеріали підсумкової колегії МОЗ України за 2004 рік.-К., 2005.- 16 с
20. Мортіков В. В. Реформування охорони здоров'я: фінансовий аспект //Фінанси України. — 2006. — № 10. — С.79-85
21. Результати діяльності галузі охорони здоров'я України у 2003-2004 роках.- К., 2005.- С 70-76.
22. Робинсон Р., Диксон Α., Моссиалос Э. Системы здра-воохранения в переходном периоде. Соединенное Ко-ролевство.- Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 1999.-С. 7-8.
23. Рудень В. В. Фінансування медичного забезпечення в Україні: проблеми та шляхи розв'язання //Фінанси України. — 2007 . — № 8 . — С. 25 — 34
24. Стратегічні напрямки розвитку охорони здоров'я в Україні / За заг. ред. В. М. Лехан.- К.: Сфера, 2001.-С. 7-8.
25. Трофанова Т.Г. Економічні та правові проблеми взаємодії систем охорони здоров’я і мережевого маркетингу у нашій державі на сучасному етапі //Економіка. Фінанси. Право. — 2005. — № 11. — C. 11-14
26. Фоменко К. Проблеми реформування фінансового забезпечення місцевих бюджетів // Парламент.- 2005. -№ 7.- С 20-23.
27. Чечулін Ю. Національні рахунки в охороні здоров'я в Україні за 2003-2004 роки: Презентація на круглому столі «Впровадження управлінських інновацій в охороні здоров'я» в рамках конференції в НаУКМА 24.01.2006 р.
28. Чечулін Ю. НРОЗ. Перший раунд Загальних Націо-нальних Рахунків 03 із субаналізами по ВІЛ/СНІДу та репродуктивному здоров'ю: Презентація 24 листопада 2005 p. / PHRplus, USAID.
29. Шевченко М.В. Аналіз фінансування закладів, які надають медичну допомогу населенню України //Охорона здоров‘я України. — 2007. — № 3-4. — C. 127-130.
30. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения.- М.: Издатцентр, 1998.- 336 с.