Вступ.

1. Розвиток психотерапії та медичної психології в Україні

2. Експериментально-психологічне дослідження соматоформних розладів.

3. Клініка та основні принципи терапії соматоформних розладів.

4. Комплексний підхід до лікування хворих з порушенням слуху.

5. Зміни показників у хворих з гострою сенсоневральною приглухуватістю до та після лікування.

6. Ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів.

Висновки.

Використана література.

Вступ

На сучасному етапiрозвитку науки необхідними є фундаментальнiтеоретико-експериментальнiдослiдження, спрямовані на пошук закономiрностей, що визначають якiснiзмiни психiки при рiзних соматичних захворюваннях. Будь-яка тривала тяжка хвороба, ослаблюючи органiзм, призводить до порушень фiзiологiчних систем, що забезпечують психiчнiпроцеси, створюючи фон, на якому значно частіше виникають невротичнiреакцiї. Тим самим хвороба вiдбивається в переживаннях хворого, формуючи внутрiшню картину хвороби, структура якої залежить вiд iндивiдуальних особливостей особистостi, iнтелектуального та культурного рiвня пацієнта. Усталена система взаємин “лiкар–пацiєнт” теж вiдiграє значну роль. Крiм того, iстотний вплив на структуру внутрiшньої картини хвороби справляє соцiальне оточення пацiєнта. Наприклад, гiперопiка, надмiрна увага до хвороби та її симптомiв з боку родичiв у тривожного пацiєнта можуть пiдсилювати його фiксацiю на переживаннях, сприяти “втечi в хворобу”, погiршуючи його стан, або ж викликати негативне ставлення до лiкування в агресивних осіб. Це пiдтверджує думку про необхiднiсть певної психологiчної корекцiї взаємин родичів з пацієнтом.

Важливим принципом медико-психологiчних дослiджень виступає системний аналiз складного опосередкування психiки людини її дiяльнiстю, спiлкуванням з iншими людьми, способом життя взагалі. Змiни в психiцi людини та її поведiнцi, спровокованi хворобою, в першу чергу, опосередковуються особистiсними якостями, системою взаємин, їх цiлiснiстю, рiвнем розвитку, темпераментом i структурою її мотивацiйної сфери. Важливо зазначити, що хвороба, впливаючи на психiку, виразніше виявляє тi її характеристики, якi при здоровому функцiонуваннi психiки дослiджувати особливо важко.

Надзвичайно важливими є дослiдження впливу психiки на виникнення, перебiг i лiкування заxворювання. Значення психiчного фактора в етiологiї захворювання виявляється при дослiдженнi психогенних розладiв, серед яких особливе мiсце посiдають неврози. Вивченням цiєї патології займаються рiзнi фахiвцi: лiкарi, психологи, фiзiологи, бiохiмiки. Запропонована патогенетична концепцiя неврозiв, що ґрунтується на теорiї взаємин особистостi, дає змогу показати, що клiнiчнi форми неврозiв є результатом порушення особливо значущих взаємин людини, якi призводять до виникнення внутрiшньоособистiсного конфлiкту, тип якого вiдповiдає основним формам неврозiв. Неврози розглядаються як одна з моделей хронiчного емоцiйного стресу, що дозволяє усвiдомити характер їх зумовленостi, для яких провiдним етiологiчним фактором є психологiчний.

Вивчення психiчних змiн за рiзних соматичних захворювань i дослiдження ролi психiчного фактора у виникненнi психiчних розладiв вiдображенi у психосоматичному напрямі медицини. Дослiдження “особистих профiлiв” допомагає виявити схильнiсть до виникнення певного соматичного захворювання. Так, уже створенi профiлi особистостi хворих з бронхiальною астмою, виразковою хворобою, гiпертонiєю.

Комплексне дослiдження складних психосоматичних проблем є одним iз найактуальнiших завдань медичної психологiї, яке вимагає виявлення власне психологiчних аспектiв зв’язку психiчного i соматичного. Велике значення у дослiдженнi цих взаємозв’язків мають дослiдження психологiчного стресу.

Мета: дослідити психологічний розлад пацієнтів за умови різкого зниження слуху.

Основні завдання: 1. з`ясувати що вивчає медична психологія які є психічні розлади, зв`язок соматичних захворювань і з психікою; 2. визначити сучасний комплексний підхід до лікування хворих з порушенням слуху; 3. охарактеризувати клінічні дослідження хворих гострою сенсоневральною приглухуватістю до та після лікування; 4. показати ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів.

1. Розвиток психотерапії та медичної психології в Україні

Зважаючи на те, що об’єктом дiяльностiiпредметом дослiдження в медицинiє людина, вирiшення бiльшостiпроблем, пов’язаних з використанням даних цiлiсного комплексу наук про людину, належить медичній психології, в якій медичні та психологiчнiнауки детермінують закономiрну сферу взаємодiї. Основне положення медицини, яке зазначає, що лiкар повинен лiкувати не хворобу, а хворого, вимагає знання не тiльки анатомо-фiзiологiчних і бiохiмiчних особливостей органiзму людини, але й визначення її психологічного статусу. До такої єдностi медичного i психологiчного пiдходiв у своїй дiяльностi прагнули такi вiдомi медики, як В. Бєхтєрєв, Зігмунд Фрейд.

На нашу думку, сутність медичної психології слiд розглядати з позицій особистостi, що дозволяє проникнути у розумiння психiчних процесiв, які призводять до виникнення психосоматичних захворювань, супроводжують i впливають на перебiг соматичних захворювань, пояснюють хворобливi стани людей, які належать до певних груп населення, зумовлюють патопсихологiчнi, психопатологiчнi, психогеннii соцiогеннi розлади особистостi.

Крiм того, з позицiй управлiння бiо- та психодинамiкою особистостi можна визначити провiднi аспекти лiкування, загальнi принципи психофармакотерапiї, з’ясувати дiю фармакологiчних препаратiв на людину залежно вiд її психічного стану.

Враховуючи зростання впливу психологiчних набутків на роботу лiкарiв загального профiлю слiд пам’ятати про важливість урахування:

— основних психологiчних закономiрностей, необхiдних для лікувальної взаємодії у практичнiй дiяльностi лiкаря;

— соціально-психологічного континууму взаємин лiкаря та пацiєнта та їхнього впливу на ефективнiсть лiкувального процесу;

— особливостей професiйно-психологічної взаємодiї у лiкарському колективi.

Медична психологiя належить до мiждисциплiнарної, суміжної галузi дослiджень. Вона виходить з психологiчних теорiй i психологiчних методiв, розроблених на їх пiдставi, головна роль яких полягає у вирiшеннi наукових i практичних проблем, актуальних для медицини.

Загальна теорiя медицини нерозривно пов’язана з загальними психологiчними концепцiями. Медицинii психологiї притаманнi спiльнi методологiчнi принципи. Спільними є й проблеми, що виходять за межi суто медичної проблематики — це спiввiдношення бiологiчного i соцiального у дiяльностi людини, зв’язок мiж психiкою i дiяльнiстю мозку, психосоматичнii соматопсихiчнi кореляцiї, проблеми норми i патологiї, спiввiдношення мiж свiдомiстю i неусвiдомлюваними формами психiчної дiяльностi.

Отже, предметом вивчення медичної психологiї є:

— особистiсть хворої людини в динаміці її психічних станів;

— особистiсть медичного працiвника;

— взаємини хворого i медичного працiвника на рiзних етапах їхньої взаємодiї.

Медична психологiя — це наука, що вивчає психологічнi особливостi людей з рiзними захворюваннями, взаємин пацiєнта i медичного працiвника, методи i способи дiагностики психiчних вiдхилень, диференцiацiї психологiчних феноменiв, психопатологiчних симптомів i синдромiв, психопрофiлактичнi, психокорекцiйнi та психотерапевтичнi способи допомоги пацiєнтам, а також теоретичнi аспекти психосоматичних i соматопсихiчних взаємовпливiв [14, с. 19].

Суміжними психологiчними дисциплiнами медичної психологiї є патопсихологiя, психопатологiя, нейропсихологiя, психологiя девiантної поведiнки, психiатрiя, неврозологiя, психосоматична медицина. Кожна з цих дисциплін мiстить як психологiчнi, так i медичнi знання. Однак усi вони є клінічними, отже, їх психологічні складові належать до медичної психологiї.

Власне медична психологiя має такi роздiли:

— психологiя хворої людини;

— психологiя лiкувальної взаємодiї;

— норма i патологiя психiчної дiяльностi;

— патопсихологiя;

— психологiя iндивiдуальних вiдмiнностей;

— вiкова клiнiчна психологiя;

— сiмейна клiнiчна психологія;

— психологiя девiантної поведiнки;

— психологiчне консультування, психокорекцiя та психотерапiя;

— психосоматична медицина.

Водночас медична психологiя вивчає практичні аспекти, розвиток яких визначають такi цiлi:

— вивчення психiчних факторiв, що впливають на розвиток хвороби;

— профiлактика i лiкування хворої людини;

— вивчення впливу захворювань на психiку;

— вивчення рiзних виявiв психiки у їх динамiцi;

— вивчення порушень розвитку психiки;

— вивчення характеру взаємин хворої людини з медичним персоналом i мікросоціальним середовищем;

— розроблення принципiв i методiв психологiчного дослiдження в клiнiцi;

— створення i вивчення психологiчних методiв впливу на психiку людини з лiкувальною і профiлактичною метою.

Головним завданням медичної психологiї є вивчення психiки хворої людини в рiзних умовах. При цьому слід розрізняти загальну та спеціальну медичну психологію.

Високий динамізм соціально — технократичного розвитку сучасного загальносвітового суспільства та перехідний період суспільно-політичного устрою України обумовлюють погіршення соматичного та психічного здоров’я населення.

Нажаль, просліджується тенденція до погіршення стану психічного здоров’я населення України. Негативний вплив на психіку людини спричиняють погіршення екологічної ситуації, збільшення кількості соціально умовлених стресогенних чинників, а також зростання й розширення масштабів техногенних аварій та природних катастроф, які мають серйозні віддалені медико-соціальні наслідки.

За останні п’ять років психотерапевтична мережа України зазнала певної реконструкції у структурі надання психотерапевтичної допомоги населенню, оптимізації мережі, підготовки кадрів, науково-методичного забезпечення.

Ґрунтовною організаційною одиницею психотерапевтичної допомоги є кабінет психотерапії, загальна чисельність котрих на 01.01.2004 року була 218, з них в психіатричній мережі 133 (приблизно 60%) в загальносоматичній — 85 (що складає біля 40%) [15, 240].

Найбільш розвинутою залишається психотерапевтична мережа Дніпропетровської, Донецької, Харківської областей, республіки Крим, м. Києва, на долю котрих з усіх 27 областей України припадає 91 кабінет, або 41,7% загальної чисельності.

Нажаль продовжується тенденція що до скорочення психотерапевтичної мережі: порівняно з рівнем на 01.01.2002 року кількість психотерапевтичних кабінетів зменшилася на 3 (з 221 до 218).

На 01.01.2003 року в України налічувалось біля 480 фізичних осіб лікарів-психотерапевтів.

Щорічно проводяться всеукраїнські науково-практичні конференції з міжнародною участю у м. Харкові та обласні і регіональні конференції.

Розроблені і затверджені МОЗ України у 2000 році програми з спеціалізації та тестового комп’ютерного контролю, у 2002 — програма передатестаційного циклу.

Видано біля 10 методичних рекомендацій, посібників та монографій [14, с. 32], а у 2002 року видано перший вітчизняній підручник з психотерапії [14, с.32], затверджений МОЗ України.

Але негативні тенденції у стані здоров’я населення вимагають кардинального перегляду ролі і місця психотерапії в сучасній медицині.

Психогенії і фактори невротизації населення України фактично обіймають всі прошарки популяції.

Зміни структури захворюваності відбуваються з випереджаючим зростанням психогенно-невротичних та психосоматичних захворювань: за даними світових та вітчизняних досліджень до 50–60% пацієнтів загальносоматичної мережі мають недіагностовані невротичні та депресивні розлади [14, с. 33].

Ригідність більшості професійних доктрин і організаційних форм надання медичної допомоги продовжує орієнтувати психотерапію як досить вузьку спеціальність, зосереджену в психіатричній мережі. Таким чином, у рамках клінічної медицини психотерапія сприймається як деяка допоміжна, параклінічна («терапевтична») спеціальність.

Але психотерапія є самостійною, дуже розвинутою і структурованою клінічною медичною дисципліною.

Сьогодні прийняті наступні дефініція та характеристика предмету психотерапії.

Психотерапія визначається як система теоретичних концепцій і відповідних практичних заходів, спрямованих на лікування і/або корекцію психічних та психосоматичних розладів, а також кризових станів за допомогою опосередкованого впливу через психічну сферу. Таке визначення відповідає як прийнятим в Україні концептуальним положенням, так і, зокрема, формулюванню, затвердженому 11.02.2004 р. Європарламентом у Поправці 128 до Додатку V, пункту 5а («Психотерапевти»), яке стосується визнання психотерапії як окремої дисципліни.

Предмет психотерапії має складнокомпонентну структуру — психотерапевтична феноменологія (у тому числі асоціації між методами психотерапії й саногенними феноменами), клінічні психотерапевтичні ефект-синдроми з корелят-механізмами й психотехнічні шляхи їх досягнення (загальна психотерапія), патонозологічні форми й взагалі патологія психічної сфери, що підлягають переважно психотерапевтичному лікуванню (клінічна психотерапія), вторинні нозосиндромальні психопатологічні форми при непсихічних захворюваннях (психотерапія в клініці) та ряд спеціальних і соціальних застосувань (спеціальна й соціальна психотерапії).

Фундаментальні і прикладні наукові дослідження щодо психогенних механізмів розвитку хворобливих станів та психотерапевтичних методів їх лікування та запобігання є явно недостатніми. Це обумовлює недостатність масового методичного забезпечення застосування психотерапії в лікувальному процесі та невиправдану некеровану експансію у психотерапію осіб без медичної освіти.

Негативною тенденцією розвитку самої психотерапії поки що є екстенсивний характер, що призводить до існування великої кількості форм і методів психотерапії (більш 600), що дезорієнтує професійну громаду і створює можливість для прикриття непрофесійних та відверто шарлатанських напрямків освітньої та лікувальної діяльності. Одночасно поняття психотерапії трактується зайво широко: у число її «методів» включаються далекі від клінічного і медико-соціального, у тому числі психопрофілактичного і психогігієнічного застосування психотехніки релігійної і езотеричної орієнтації.

У наслідок цього явища психотерапія в цілому з’являється як медико-орієнтована сукупність практик, характерною рисою яких є приналежність ряду парадигм, доктрин або концепцій, найбільш відомими з яких є нейродинамічна і психодинамічна парадигми. Одночасно іншим парадигмам психотерапії — поведінковій, раціональній та мнестологічній — не приділяється належної уваги.

Серйозні проблеми існують і з дисциплінарною ідентичністю психотерапії: з одного боку, невірно ототожнена з вітчизняною фізіологічно-орієнтованою гіпнологією першої третини XX століття, вона нібито знаходиться під вираженим патронатом клінічної психіатрії, будучи її прикладною практикою, з іншої — нібито асимілюється то з медичною психологією, яка стрімко розвивається, то з психоаналізом, що повернувся у вітчизняний медичний простір.

В Україні психотерапія відноситься виключно до медичної діяльності. Відповідна медична спеціальність «Психотерапія» за № 88 міститься у «Номенклатурі лікарських спеціальностей» затвердженій наказом МОЗ від 19.12.1997 р. № 359. Підготовка кадрів психотерапевтів проводиться шляхом спеціалізації за фахом «Психотерапія» осіб, які у порядку, що передбачений наказом МОЗ від 25.12.1992 р. № 195, допущені до лікарської діяльності. Після закінчення курсів спеціалізації проводиться атестація з присвоєнням кваліфікації «лікар-спеціаліст» за означеною спеціальністю (наказ МОЗ від 19.12.1997 р. № 359) [15, с. 241].

Протилежної точки зору дотримуються деякі закордонні асоціації. Так, згідно «Декларації по психотерапії», яка була прийнята Європейською асоціацією психотерапії (EAP) 21.10.1990 р. у Страсбурзі, «психотерапія є особливою дисципліною з області гуманітарних наук … одержання … освіти можливе при умовах попередньої підготовки … в галузі гуманітарних і суспільних наук».

Але, не дивлячись на це і в Україні є спроби трактувати психотерапію не виключно як медичну спеціальність і запровадити підготовку фахівців поза вищими медичними закладами освіти.

Ще більш проблемним є невизначеність ролі і місця медичної психології.

Сучасна медична психологія — галузь психології, яка є системою міждисциплінарних наукових знань і практичної діяльності, об’єднаних загальною метою вивчення психологічних аспектів здоров’я особистості і міжособистісних відношень як здорової, так і хворої людини, причин та умов розвитку їх порушень і девіацій. До задач медичної психології входять розробка ефективних методів психодіагностики, психотерапії, психокорекції, психопрофілактики, судово-психологічної експертизи, деонтології і психогігієни, а також організація медико-психологічної допомоги.

Медична психологія базується на медичних, психологічних, соціологічних та біологічних знаннях і відповідно пов’язана як із клінічними медичними дисциплінами (психіатрією, неврологією, наркологією, терапією, хірургією, педіатрією та ін.), так і з медичною соціологією і судовою медициною.

Проблеми медичної психології розробляються різними спеціалістами, медиками та психологами, і це слід рахувати безумовно позитивним явищем, однак у той же час необхідно визначити теоретичні основи, загальні принципи і підходи до вивчення психічного здоров’я людини. Різні підходи привели до недостатньої уніфікації медико-психологічної термінології, до певного роз’єднування понять, зокрема до неоднозначного формулювання навіть основних з них, таких як медична психологія і клінічна психологія, патопсихологія і психопатологія, соціальна психологія. Не вирішене питання про те, хто повинен бути медичним психологом — лікар або психолог. Між тим, чітке розмежування цих понять, виділення частин і розділів медичної психології — необхідна умова успішного рішення не лише теоретичних, але і важливіших практичних її задач — підвищення ефективності психодіагностичних, психотерапевтичних, психогігієнічних, психопрофілактичних та реабілітаційних заходів, психологічної експертизи і, в кінцевому рахунку — завдання збереження психічного здоров’я та формування гармонійної особистості з високим рівнем адаптації в соціумі.

Уявляється доцільним виділити 4 основні частини медичної психології.

Загальна психологія.

Вона вивчає:

• психічні функції людини;
• біоритми її психічної активності;
• психічний та психосексуальний розвиток; особистість і здоров’я;
• свідоме та несвідоме у нормі; психічне здоров’я;
• психологію статевих відмінностей;
• вікову психологію; міжособистісні відносини (мікро- і макрогрупи);
• сім’ю та її функціонування (здоров’я сім’ї);
• адаптацію, психогігієну.

Клінічна психологія. Її розділи:

• загальна та окрема психопатологія, що включає семіологію і синдромологію;
• патопсихологія, що вивчає психологічні механізми порушень психічної діяльності;
• нейропсихологія, що вивчає морфофункціональні кореляти порушень психічної діяльності;
• психоідентифікація (в позахворобливій сфері) і психодіагностика (у сфері хворобливих змін психіки) за допомогою експериментально-психологічних методик.

Психокорекція — корекція за допомогою психотехнік нехворобливих змін психічної сфери.

Медична етика і деонтологія.

В системі адекватного формування спеціалістів в галузі медичної психології слід вважати принциповим правильне смислове наповнення основних дефініцій її розділів. В багаточисельних сучасних посібниках, що посягають на висвітлення предмету медичної психології, відбувається стихійне, невиправдане, позбавлене реального смислового навантаження змішування термінів і понять «психопатологія», «патопсихологія», «психодіагностика» і «психокорекція». Без чіткої смислової ідентифікації цих понять неможливо говорити про дійсне становлення медичної психології як самостійної галузі знань і, відповідно, науково-практичної дисципліни.

Саме психотерапія і медична психологія є підґрунтям до розвитку соціального напрямку психіатрії — тобто соціальної психіатрії. Прогноз основних тенденцій розвитку соціальної психіатрії дозволяє виділити наступні задачі.

Найближчі задачі: вивчення впливу соціальних стресів на психічне здоров’я та розробка методів підвищення стресостійкості населення і попередження психічних стресових розладів; створення концепції соціально-психіатричної допомоги (насамперед, це адаптація існуючих теоретичних основ вітчизняної концепції реабілітації та розробка нових організаційних форм соціального захисту психічно хворих).

Довгостроковою тенденцією розвитку психотерапії і медичної психології буде їх подальше зближення з іншими клінічними дисциплінами. Реалізація цієї задачі пов’язана з поступовим перенесенням акцентів у лікуванні психічно хворих з психофармакотерапії на психо- та соціотерапевтичні види допомоги. Психофармакотерапія, не втрачаючи свого базисного значення, буде виконувати переважно купіруючі функції, створюючи оптимальні умови для проведення соціотерапевтичних і реабілітаційних заходів. Психіатричні стаціонари у перспективі будуть вирішувати окреслене коло задач, як-то: лікування гострих станів, психіатрична експертиза, терапія і реабілітація хворих з дефектними станами.

Основне навантаження має відбуватись в установах амбулаторної мережі.

Ресоціалізація хворих має бути визначена як ґрунтовна кінцева мета лікувального процесу. Психотерапія має провідну роль і в розвитку та вдосконаленні всієї системи надання медичної допомоги населенню.

Для розвитку саме психотерапії та її адекватного становлення у сучасній системі надання медичної допомоги населенню потрібно вирішення наступних питань.

Розширення психотерапевтичної мережі, особливо у загальносоматичних лікувально-профілактичних установах.

Необхідно значно розширити кількість кабінетів в загальносоматичній мережі відповідно до Додатку 26 та Додатку 2 до Наказу № 33 МОЗ України, а також прискорити створення психосоматичних відділень у структурі обласних загальносоматичних лікарень, що передбачено Додатком 1 до Наказу № 33 МОЗ України [19, с. 44].

Необхідне проведення масової короткотермінової інтенсивної підготовки з питань діагностики та сполученого медикаментозного та психотерапевтичного лікування граничних нервово-психічних розладів для лікарів загальносоматичної мережі силами кафедр психотерапії ХМАПО та ФПО Донецького та Львівського медичного університетів, Кримського медичного університету за програмами, які розроблені на кафедрі психотерапії ХМАПО [19, с. 21].

Потребує негайного організаційно-кадрового укріплення психотерапевтична допомога в структурі спеціалізованих лікувально-профілактичних ланок: установ акушерсько-гінекологічного профілю, педіатричної та геронтологічної мереж, диспансерів радіаційного захисту населення, підрозділів медицини катастроф тощо.

Необхідне введення медичної спеціальності «Дитяча психотерапія».

Потребує розширення науково-практичних досліджень в галузі психотерапії з подальшою розробкою інтрадисциплінарної моделі психотерапії (яка містить необхідну медичну атрибутику) та належних організаційних форм її впровадження.

Необхідне введення шифру наукової спеціальності «Психотерапія» у відповідному переліку ВАК України.

Необхідне введення в навчальні програми вищих медичних закладів освіти психотерапії як основного, а не факультативного курсу.

Необхідна подальша розробка відомчої нормативно-правової бази з надання психотерапевтичної допомоги населенню. Особливо це стосується підготовки Проекту Закону про психотерапевтичну допомогу.

Це стосується і розробки концепції психологічної моделі психотерапії і визначення кола психотерапевтичних і психокорекційних заходів для медичних психологів

2. Експериментально-психологічне дослідження соматоформних розладів

Наявність соматоформних розладів (СФР) як клінічної категорії в структурі багатьох психічних нозологій є доведеною клінічною реальністю.

Нами було проведено комплексне клінічне та експериментально-психологічне дослідження феноменологічної структури СФР у 28 хворих невротичною депресією (15 жінок і 13 чоловіків) у віці від 26 до 44 років [38, с. 17-29].

Дослідження СФР дозволило визначити, що при невротичних депресіях мають місце два варіанти СФР — мономорфні та поліморфні.

Мономорфні СФР відрізнялись нетривалістю у часі, одноманітністю впродовж всього терміну існування хвороби, окресленою локалізацією (кардіальні, інтракраніальні, абдомінальні). Вони виступали у вигляді моносимптому. Маніфестація СФР була обумовлена незначними психотравмуючими ситуаціями (сила стресогенного фактору дорівнювала коду 2–3 DSM-III-R). Поява та інтенсивність СФР не пов’язувалась хворими з розумовим або фізичним перевантаженням. Однак, слід зазначити, що наявність таких СФР призводила до формування проявів дратівливої слабкості, нестриманості, нетерпеливості, міжособистих конфліктів. Такі особи відчували деякі хвилювання з приводу недостатньо легких взаємовідносин з оточуючими та боялися стати неспроможними в професійній діяльності, неодмінно пов’язуючи свій стан зі зміною фізичного самовідчуття, шукали різні чинники, які сприяли виникненню патологічних відчуттів, зниженню та втраті колишніх інтересів та бажань, відмічали появу різного змісту тривалих роздумів, що мали песимістичну забарвленість, схильність до самоаналізу.

Поліморфні СФР маніфестували аутохтонно на тлі порушення вегетативної регуляції. Топографічно вони не відповідали зонам іннервації больових відчуттів і мали гетерономні ознаки, тобто сприймалися пацієнтами як дивні, незвичні, зі схильністю до міграції. Відмінною особливістю таких СФР була вказівка на їх термічну контрастність. Ступінь гостроти таких проявів являлась основною для формування афекту тривоги, монопатофобій, надцінних ідей малоцінності та зниження власного соціального значення, посилювала виразність астенічного симптомокомплексу.

Таким чином, як показало проведене дослідження, у хворих на невротичну депресію мають місце два види соматоформних розладів. Існування такої типологічної диференціації СФР необхідно враховувати при розробці лікувально-реабілітаційних заходів [38, с. 17-29].

3. Клініка та основні принципи терапії соматоформних розладів

В історії медицини можна відшукати численні спроби інтегративної оцінки психосоматичних змін. Проблема співвідношення «психічного» і «соматичного» з давніх часів є одним з ключових питань медичної науки. Етапним моментом в становленні психовисцерального (психосоматичного) напрямку є запровадження Sommer’ом (1894) поняття «психогенія». Стрімка зміна життєвого укладу, характерна для XX століття, поставило психогенію у ранг найважливіших соціальних проблем більшості розвинених країн. Вивчення механізмів психовисцеральних порушень проводиться представниками як психосоматичної медицини, так і кортико-висцерального напрямку. Формування клінічного поняття ВШР пов'язано з іменами H. Eppinger’а і L. Hess’а (1910), котрі описали синдром ваготонії [25, с. 67] і Da Costa (1871), який описав синдром «подразненого серця» [25, с. 68]. Історично проблема тропності патологічних психовегетативних впливів пов'язується з уявленнями S. Freud’а (1885) про істеричну конверсію []. Його концепція переводу витіснених в несвідоме афектів на манівці їх реалізації, але вже в символічній формі у вигляді відповідних клінічних синдромів, отримала широке визнання в психосоматичній медицині. Принцип «конверсії на орган» має значення основного закону психосоматичної медицини, який визначає формування не тільки функціональних, а й органічних змін внутрішніх органів. F. Alexander (1953) у своїй концепції специфічності відмовляється від символічної інтерпретації органічної вісцеральної патології. Розвиваючийся при конфліктних ситуаціях вегетативний невроз розцінюється як фізіологічна відповідь органу на хронічно повторюваний емоційне стан. Передбачається, що афекти, які переважно реалізуються через симпатичну іннервацію, ведуть до розвитку гіпертонічної хвороби, гіпертиреозу, діабету, артритів, тоді ті що реалізуються через парасимпатичну іннервацію — до виразкової хвороби і бронхіальної астми [34, с. 57]. L. Chertoq (1982) розглядає два механізми втручання психіки в соматику: істеричну конверсію і власне соматизацію. Він вважає, що психосоматичний симптом є асимволічним, і його специфічна спрямованість визначається не психічними, а імунологічними й нейроендокринними механізмами [34, с. 57]. Однак, попри численність теорій, які намагаються пояснити етіологію і патогенез психосоматичних захворювань, жодна з них не змогла дати вичерпного пояснення психосоматичних розладів. Тому останнім часом стали говорити про їх мультифакторну генезу, де кожна з запропонованих теорій пояснює одну з ланок патогенезу [34, с. 58].

Проте з часом однозначна детермінованість, пов'язана з виникненням психосоматичного напряму, змінилася протилежною тенденцією категоричного заперечення [34, с. 58], попри численні переконливі докази успішності психотерапевтичного втручання як у дебюті, так і на етапах розвитку захворювання. В остаточному термін «психосоматичний» (також як і «істеричний») був виключений з нині діючої Міжнародної класифікації хвороб (10-й перегляд) відповідно до рекомендацій групи експертів ВООЗ, «оскільки його застосування передбачає, що психологічний чинник не відіграє жодної ролі у виникненні, перебігу чи результаті всіх інших хвороб» [34, с. 58].

Водночас значне зростання психосоматичної симптоматики у загальній структурі захворюваності відбиває сучасну тенденцію до переміщення психічних розладів з сфери психіатричної допомоги в загальносоматичну медицину, що потребує більш детальної розробки цього питання. Частота аналізованих станів серед населення коливається, за оцінками різних авторів, від 15 до 40%.

Як відомо, різного роду псевдосоматичні розлади, у яких виражаються ті чи інші психічні розлади, з давніх часів описувалися в рамках астенічних, істеричних, іпохондричних та деяких інших проявів. Водночас останнім часом в структурі неврозів стрімко збільшується питома вага соматовегетативних і неврологічних компонентів, відповідно зменшується суто психічна симптоматика. Крім того, широко розповсюджена в минулі роки неврологічна доктрина вегетосудинної дистонії виявилася невідповідною як провідна концепція і в якості останньої нині розглядається дисрегуляторний феномен. Внаслідок цього назріла необхідність інтегрованого розгляду цього типу розладів, які одержали назву соматоформних. Таким чином вся рубрика соматоформних розладів містить у собі три базисних компонента: істеричні розлади, органні неврози, вегетососудисту дистонію. До числа захворювань, які охоплюються цією діагностичною категорією, виявилися врахованими і психосоматичні захворювання [34, с. 60-61].

Походження соматоформних розладів має розглядатися з позицій загальної психосоматичної парадигми. У етіології головну роль грають 3 групи чинників. Спасково-конституціональні чинники. У групі необхідно виділити конституціонально-типологічні особливості центральної нервової системи (ЦНС) і особистісно-акцентуальні особливості.

Психоемоційні, чи психогенні чинники. Це гострі чи хронічні чинники зовнішній вплив яких опосередкований через психічну сферу, які мають як когнітивну, так і емоційну значимість, через що відіграють роль психогенії.

Органічні чинники.

Це різного роду преморбідна органічна (травматична, інфекційна, токсична, гіпоксична та ін.) скомпрометованість інтегративних церебральних систем надсегментарного рівня, насамперед лімбіко-ретикулярного комплексу.

У I групі чинників найбільш значиму роль грають особистісно-типологічні особливості у вигляді характерологічних рис астеноїдного кола з надмірною сенситивністю, боязкістю, підвищеною втомою; із найбільш розповсюджених варіантів є «тип іпохондрика» (по П. Б. Ганнушкіну). Також істотну роль грають аффективно-дистимічні риси — «уроджені песимісти» та істероїдні риси. Нейрофізіологічні особливості ЦНС характеризуються слабкістю неспецифічних активуючих систем, насамперед, ретикулярної формації.

У II групі можна виділити такі варіанти психогенних чинників:

— масивні (катастрофічні),

— раптові,

— гострі,

— несподівані,

— приголомшливі,

— однопланові:

а) надактуальні для особистості;

б) неактуальні для особистості.

Мабуть, ступінь актуальності — значимості — для особистості цих подій може коливатися в широкому діапазоні.

Ситуаційні гострі (півгострі), несподівані, які багатопланово втягують особистість (пов'язані з втратою соціального престижу, з шкодою для самоствердження).

Пролонговані ситуаційні, які трансформують умови багатьох років життя (ситуація позбавлення, ситуація достатку — «кумир сім'ї»). Усередині їх можуть бути психічні травми:

а) усвідомлювані і здолані,

б) неусвідомлювані і нездолані.

Пролонговані ситуаційні, що призводять до усвідомлення необхідності стійкої психічної перенапруги:

а) які виходять з самого змісту і вимогою ситуації або,

б) які виходять з надмірного рівня домагань особистості при відсутності об'єктивних можливостей для досягнення цілі у звичайному ритмі діяльності.

У III групі істотну роль грають пренатальні і постнатальні травми, хронічні мляві інфекції, гипоксично-гипоксемічного стану, особливо в вертебробазілярном басейні та ін.

Відповідно МКБ-10 до соматоформним розладів віднесено такі підгрупи: соматизований розлад; недиференційований соматоформний розлад; іпохондричний розлад; соматоформна вегетативна дисфункція; хронічний соматоформний болючий розлад; інші соматоформні розлади; соматоформні розлади неуточнені [19, с. 52].

Найбільші труднощі в плані розпізнавання і диференціації в будь-якій соматичній патології являють соматизовані психічні реакції, прояви яких можуть поширюватися на більшість систем організму. При цьому найчастіше зустрічаються відносно ізольовані функціональні порушення, які належать до діяльності інших органів — органні неврози («функціональні синдроми» по T. Uexkull) [19, с. 53].

У рамках органних неврозів виступають психопатологічні розлади, які формуються без участі будь-якої соматичній патології, як правило, в межах яких реалізується коморбідність соматоформних розладів з тривожно-фобичними розладами. Виділяються кардіо- і ангіоневрози, синдром гіпервентиляції (психогена задишка), ахалазія (кардіоспазм), синдром «подразненого» шлунка, «подразненої» чи «збудливої» товстої кишки, «подразненого» сечового міхура тощо. До найбільш сприятливих варіантів відносяться органні неврози з кардіореспіраторними функціональними порушеннями (кардіоневроз, синдром Да Кости, гіпервентиляційний синдром і т. п.). Прояви кардіоневрозу, за даними різних авторів, реєструються в кожного 10-го пацієнта, який звертається по консультацію до кардиолога, і основна причина гіпердиагностики захворювань в загальносоматичній практиці. Клінічна картина кардионевроза визначається транзиторними функціональними кардіореспіраторними порушеннями, які проявляються кардиалгіями, змінами ритму серцевих скорочень (синусовая тахікардія, екстрасистолії, відчуття посиленого серцебиття) і дихальних рухів (прискорене, аритмічне та (або) поглиблене дихання, нерідко супроводжуване відчуттям задухи чи неповноти вдиху).

Органні неврози з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту — синдром «подразненого шлунка», «подразненої товстої кишки», спостерігаються, за даними епідеміологічних досліджень, у 13–52 % хворих, які звертаються по консультацію до гастроентеролога [19, с. 58]. До функціональних порушень зі сторони шлунка відносяться печія, алгії і відчуття розпирання та (або) переповнення, нудота, блювота, відрижка.

Органні неврози з функціональними порушеннями сечостатевої системи виявляються в 15% з усіх випадків встановлення діагнозу «цистит». Клінічна картина неврозу сечового міхура (синдром «подразненого сечового міхура») визначається цисталгіями і функціональними порушеннями спорожнювання сечового міхура — частими позивами на сечовипускання і невеликою кількістю сечі.

Порушення функції вегетативної нервової системи нерідко доходять у своїй виразності до ступеню кризів. Вегетативні кризи симпатоадреналового типу виявляються тахікардією, появою болю та неприємних відчуттів в області серця, головним болем, сухістю в роті, підвищенням артеріального тиску, блідістю шкірних покровів, онімінням і похолоданням кінцівок, ознобом, поліурією, вираженою тривогою і страхом. При вагоінсулярних кризах хворі відчувають біль в області серця, відчуття «завмирання» і «перебоїв» у роботі серця, відчуття нестачі повітря (аж до задухи), дискомфорт в епігастральній області, нудоту, гіперсалівацію; знижується артеріальний тиск, зазначається гіперемія шкірних покровів, відчуття спеки, пітливість. При змішаних кризах можливо поєднання і варіювання клінічних ознак, характерних для обох типів вегетативних кризів.

Складовою частиною соматоформних розладів є іпохондричні розлади. Іпохондрія визначається як надмірне, не що має реальних підстав на увагу до свого здоров'я, занепокоєність навіть незначним нездужанням чи переконаністю в тяжкій хвороби, порушень в тілесній сфері чи каліцтва. При іпохондрії йдеться не просто про тривожні помисли як такі, а про відповідні психічні, інтелектуальній переробці тих чи інших болючих відчуттів в будь-якій соматичній сфери. Нерідко справа закінчується конструюванням концепції певного захворювання з наступною боротьбою за його визнання і лікування. Психопатологічний характер іпохондрії підтверджується тим, що при поєднанні його з реальним соматичним захворюванням хворий не звертає на останнє і частки тієї уваги, яку приділяє мнимому розладу. До провідних структурних елементів іпохондричного синдрому передусім належать парестезії, психалгії, сенестоалгії, сенестопатії та сенестезії.

Терапія соматоформних розладів містить у собі широке коло лікувальних і профілактичних заходів, які потребують участі не тільки врача-інтерніста, а й також психіатра і психотерапевта. Величезне практичне значення має той факт, що відповідні психічні розлади можуть не усвідомлюватися самим хворим або дисимулюватися. Хворі зазвичай опираються спробам обговорення можливості психологічної зумовленості симптомів, навіть за наявності чітких депресивних чи тривожних проявів. Внаслідок цього базисним напрямом в лікуванні хворих з соматоформними розладами на даний час є психотерапія. Використовується практично весь спектр сучасних форм і методів психотерапії. Широко застосовується раціональна терапія, аутогенне тренування, гіпнотерапія, групова, аналітична, біхевіоральна, позитивна, клієнт-центрована терапія та ін. Однак, попри пріоритетність психотерапевтичної корекції, превалювання у клінічній картині соматовегетативних компонентів не дозволяє обійтися без медикаментозної терапії. В ініціальному періоді навіть жорсткі директивні методики не дозволяють отримати швидкого бажаного результату, що, в остаточному підсумку, компрометує психотерапію як метод.

Фармакотерапія соматоформних розладів передбачає використання широкого спектра психотропних засобів — передусім анксиолітиків, а також антидепресантів, ноотропів і нейролептиків [14, с. 160]. Проте застосування психотропних засобів в клініці соматоформних розладів має свої особливості. При призначенні психотропних засобів доцільно обмежуватися монотерапією з використанням зручних у використання лікарських препаратів (простота схеми лікування і титрування доз). З огляду на можливість підвищеної чутливості, а також можливість побічних ефектів, психотропні засоби призначаються в малих (порівняно з використовуваними в «великий» психіатрії) дозах. До вимог відносяться також мінімальний вплив на соматичні функції, вагу тіла, мінімальні поведінкова токсичність і тератогенний ефект, можливість застосування у період лактації, низька ймовірність взаємодії з соматотропними препаратами.

Безпека використання транквілізаторів пов'язана з великим розривом між терапевтичними і летальними дозами, відсутністю несприятливих впливів на цілий ряд функціональних систем організму, а також інтеракцій з соматотропними препаратами. Транквілізатори володіють низкою позитивних соматотропих ефектів. Зокрема, похідні бензодіазепіна і гідроксизіна зменшують шлункову секрецію, а також знижують утримання в шлунковому соку пепсину і соляної кислоти за рахунок як прямої антихолінергічної дії, так і центрального седативного і вегетостабілізуючого ефекту. Єдиним досить частим небажаним ефектом транквілізаторів є «поведінкова токсичність» (сонливість в денні години, міорелаксація, порушення уваги координації рухів).

Психофармакологічні властивості ноотропів роблять їх майже ідеальною групою препаратів для використання у хворих з соматоформними розладами. Справді, такі медикаментозні засоби практично не впливають на соматичні і статеві функції, вагу тіла, не володіють поведінкової токсичністю. Ноотропи, як правило, не вступають у взаємодію з соматотропними препаратами, можуть призначатися в фіксованих дозах. Широкому використанню ноотропів сприяє сприятливий спектр побічних ефектів. Обмеження в їх застосуванні можуть бути обумовлені порушеннями сну, певними пароксизмальними станами і нападами внаслідок зниження порогу судорожної готовності.

До антидепресантів (тимолептиків), що застосовуються у терапії соматоформних розладів, відносяться деякі сучасні препарати, де поєднані м'який тимолептичний ефект: селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (флуоксетин — прозак, сертралін — золофт, пароксетін — паксил, циталопрам — ципраміл), селективні блокатори зворотного захвату норадреналіна (міансерин — леривон), оборотні інгібітори МАО-А (піразидол), селективні активатори зворотного захвату серотоніна (тіанептин — коаксил). До загальних позитивних якостей проаналізованих препаратів можна віднести досить виражений тимолептичний ефект, неважливість побічної дії, досить вузьке коло терапевтично значимих взаємодій з соматотропними засобами, можливість їх призначення в фіксованих добових дозах.

До нейролептиків, рекомендованих до застосування, відносяться деякі похідні фенотиазина (алімемазин — терален; промазин — пропазин; тіоридазин — сонапакс; перфеназин — етаперазин), тіоксантена (хлорпротиксен), а також бензаміди (сульпірід — еглоніл, тіапрід — тіапрідал). Крім того, такі нейролептики знаходять застосування і в терапії будь-якої соматичної патології. Так, сульпірід позитивним чином впливає на патологічні процеси шлунково-кишкового тракту, перфеназин володіє антиеметичними властивостями, а терален виявляє виражений гіпотензивний ефект. Тіаприд, відноситься до селективних антагоністів D2-допамінових рецепторів, редукує алгічні симптоми незалежно від характеру і причин їх виникнення. Виражений клінічний патоморфоз самих по собі соматоформних розладів, значне розширення їх класифікаційної рубрифікації і збільшення питомої ваги будь-якої соматичної патології, проходить з прикордонними психічними розладами, вимагає перегляду і уточнення критеріїв диференційної діагностики і створює передумови для розробки нових діагностичних і терапевтичних підходів, які спираються як на впровадження нових інструментальних досліджень, так і на ретельне вивчення психопатологічної симптоматики. Своєчасне виявлення і адекватна діагностика соматоформних розладів має вирішальне значення для терапії і сприятливого прогнозу захворювання.

4. Комплексний підхід до лікування хворих з порушенням слуху

Раптова та гостра сенсоневральна приглухуватість (ГСНП) — це цілий ряд порушень слуху, різних за етіологією, патогенезом та ступенем зниження слуху[25, с. 318].

Лікування цієї патології є однією із складних та актуальних проблем отології в зв'язку з тим, що у більшості пацієнтів етіопатогенез захворювання залишається невідомим.

Лікувальні заходи, які застосовуються в світовій практиці для терапії гострої та раптової сенсоневральної приглухуватості, включають значний арсенал медикаментозних препаратів, використання фізичних факторів та нетрадиційних методів. Однак в значному відсотку випадків виявляється їх недостатня ефективність. Це змушує оториноларингологів систематизувати, узагальнювати та здійснювати пошук на оптимізацію комплексного підходу до терапії цього захворювання.

Метою проведеної роботи була розробка комплексного підходу до лікування пацієнтів з раптовою та гострою сенсоневральною приглухуватістю на основі поглибленого вивчення стану слухової, вестибулярної, нервової систем та стану мозкового кровообігу.

Комплексне обстеження хворих включало вивчення стану мозкового кровообігу методом реоенцефалографії або ультразвукової доплерографії, аудіометрію, отоакустичну емісію, вивчення параметрів коротколатентних слухових викликаних потенціалів, імпедансної аудіометрії, магнітно-резонансної томографії, коагулограми.

Враховуючи те, що хворі з ГСНП потребують негайного лікування, водночас з обстеженням їм призначали ноотропіл, який вводили методом внутрішньовенних перфузій в дозі 12 г (60 мл) на протязі 3-5 хвилин (3 доби) (J.-C.Minet et al., 1993)[25, с. 325].

Повна нормалізація слуху, зникнення або зменшення вушного шуму, головокружіння, головного болю і відчуття закладання у вусі наступило у 8 з 96 хворих. Ці пацієнти не потребували подальшого лікування і виписались з рекомендаціями під нагляд лікаря за місцем проживання.

Після гострих інфекційних захворювань, в тому числі і грипозних, вводили неогемодез по 200 мл повільно внутрішньовенне крапельно 1 раз на добу, на курс лікування — 2-3 крапельниці. В тих випадках, коли повного відновлення слуху не спостерігали або покращення взагалі не наступало, призначали кавінтон внутрішньовенне крапельне в дозі 1-2 мл на 100 мл фізрозчину з вітаміном С 2 % — 5 мл (7-10 крапельниць на курс лікування). В кінці кожної крапельниці додавали внутрішньовенне повільно струйно 10 мл ноотропілу. При різко підвищеному тонусі судин призначали актове-гін по 2 мл внутрішньом'язово через день (12 ін'єкцій на курс лікування). Крім цього, використовували оксигенотерапію: призначали інгаляції суміші 95 % О2 та 5 % СО2 2-3 рази на добу протягом 10 днів[25, с. 329].

При наявності на аудіограмі кістково-повітряного інтервалу при нормальній тимпанограмі, що свідчило про набряк лабіринту, включали дексаметазон за нисхідною схемою з поступовим зменшенням дози гормону до повної його відміни, крім випадків, де були протипоказання до призначення цього препарату.

При виявленні на РЕГ-дослідженні спазму мозкових судин призначали спазмолітики (еуфілін, папаверин).

Лікування в такому об'ємі проведено 40 пацієнтам. Після проходження курсу лікування у 22 (55 %) хворих відмічено покращення слуху, рівень слуху не змінився у 18 (45 %) хворих. Шум у вусі зменшився або повністю зник у 18 (45,0 %) хворих, але у 22 (55 %) залишився без змін. Відчуття закладання у вусі до лікування було у 23 пацієнтів, після лікування зменшилось або повністю зникло у 16 (69,5 %) пацієнтів, у 7 (30,5 %) — залишилось без змін. Запаморочення зменшилося або зникло у 18(94,8 %) з 19 пацієнтів. Головний біль, що турбував до лікування 21 пацієнта, після лікування зник у всіх хворих.

В тих випадках, коли на коагулограмі виявляли порушення коагуляційних властивостей крові, вищевказану терапію доповнювали гірудотерапією (46 хворих). Медичні п'явки приставляли на завушну ділянку в місці проекції сосковидного відростка, відступаючи на 1 см від вушної раковини по 3-5 п'явок, від 2 до 5 сеансів з інтервалом 3-5 днів. Нормалізація або покращення слуху наступило у 30 (62,5 %) пацієнтів та залишилось без змін у 18 (37,5 %) хворих. Шум у вусі зник або зменшився у 25 (52 %), залишився без змін у 23 (48 %) пацієнтів. Відчуття закладання у вусі пропало у всіх 23 пацієнтів. Запаморочення до лікування спостерігалось у 27 хворих, після лікування зникло або зменшилось у 22 (81,5 %) хворих на ГСНП, але продовжувало турбувати 5 (18,5 %) пацієнтів. Головний біль, який до лікування відмічали 31 хворий, зменшився або зник у 26 (83,9 %) та залишився без змін у 5 (16,1 %) хворих. У цих всіх пацієнтів поліпшились фібринолітичні властивості крові, а саме нормалізувався показник протромбінового часу, гематокриту та знизився вміст фібриногену[25, с. 331-332].

Як показали клініко-діагностичні спостереження, лікування раптової та гострої СНП у кожному конкретному випадку повинно проводитися з урахуванням виявлених при комплексному обстеженні топічних уражень слуху, системи кровообігу, вестибулярних порушень та коагуляційних змін крові.

5. Зміни показників у хворих з гострою сенсоневральною приглухуватістю до та після лікування

Для топічної діагностики рівня уражень слухового аналізатора в даний час основна роль належить об'єктивним методам дослідження слуху, одним з яких є реєстрація отоакустичної емісії продуктів спотворення (ОАЕПС), яка дозволяє визначити функціональний стан зовнішніх волоскових клітин внутрішнього вуха.

Дослідження отоакустичної емісії проводили в рамках комплексного обстеження слухової функції. Для цього використовувалась система Mimosa Acoustics Cub Dis (Etymotic Research, USA, 1994) в центрі слухової реабілітації "Аврора" у співавторстві з лікарем Т.М.Голубок-Абизовою[25, с. 364].

В нашій роботі застосовували реєстрацію отоакустичної емісії продуктів спотворення (ОАЕПС), яка відображає нелінійні процеси у завитку внутрішнього вуха та являє собою звуки з частотами, які є продуктами спотворення первинних частот стимулу, який складається з двох тонів із частотами Р1 та Р2. Ці два стимули мають співвідношення 1,2 або 1,22. Найсильнішим з ОАЕПС був тон з частотою, що дорівнював (2 Р1-Р2). Наприклад, якщо Р1=1000 Гц, то (2Р1 -Р2 = 2000 — 1200 — 800) Гц. Саме цей компонент, який називається кубічним спотворенням (cubic distortion), реєструвався в наших дослідженнях. Тестування проводилось в діапазоні інтенсивності звуків для Р2 — від 0 до 55 дБ, а Р1 -від 0 до 65 дБ[25, с. 367].

За даними літератури при ОАЕПС акустичний діапазон (співвідношення сигнал-шум) менше 10 дБ свідчить про зміни функціонального стану зовнішніх волоскових клітин, більше 10 дБ — про нормальну функцію.

Спостережувані хворі (91 особа) були віком від 15 до 66 років. Серед обстежених осіб 8 пацієнтів мали двобічне зниження слуху, решта 83 — однобічне. Хворі були умовно поділені на 3 групи в залежності від топіки ураження сенсоневральної системи.

До 1-ї групи увійшли 30 осіб, у яких за даними ОАЕПС, а також іншими електрофізіологічними та психоакустичними результатами дослідження встановлено ураження кохлеарних структур внутрішнього вуха.

До 2-ї групи включили 20 осіб, у яких за даними ОАЕПС не виявлено функціональних змін зовнішніх волоскових клітин внутрішнього вуха, а при КСВП виявлені ретрокохлеарні ураження сенсороневральної системи.

У решти 41 особи (3 група) виявлені поєднані (комбіновані) кохлеарні та ретрокохлеарні ураження сенсоневральної системи.

В залежності від ступеню зниження слуху (за класифікацією В.Г.Базарова та А.І.Розкладки) в 1-й групі з 1-м ступенем зниження слуху було 13 осіб, з П — 3 особи, з ПІ -З особи, зІУ-2, зУ-9 осіб.

В 2-й групі при ретрокохлеарних ураженнях з 1-м ступенем зниження слуху було 7 осіб, з II — не було, з III — З, IV — 4, V — 6.

У 3-й групі з поєднаною (комбінованою) формою сенсороневральної приглухуватості з І ступенем ураження слуху було 15 осіб, з II — 5, з III — 9, з IV — 6, з V — 5.

Середньостатистичні значення акустичного діапазону ОАЕПС у 16 пацієнтів 1-ї групи з 1-м та ІІ-м ступенем приглухуватості були менше 10 дБ. У 3 пацієнтів з II 1-м ступенем приглухуватості ОАЕПС реєструвалась тільки на частотах 0,5-2,0 кГц і її акустичний діапазон був достовірно меншим 10 дБ, а після лікування — достовірно більше 10 дБ, що співпадало з нормалізацією або значним покращенням слуху. У решти 11 осіб з IV та V ступенем приглухуватості ОАЕПС до лікування не реєструвалась, а після лікування у 7 пацієнтів, у яких пороги тональної аудіометрії піднялись на 40-50 дБ, ОАЕПС після лікування реєструвались, і акустичний діапазон достовірно перевищував 10 дБ. Характерно, що у всіх хворих цієї групи рельєф кривої ОАЕПС повторював рельєф тональної порогової аудіометрії, що, очевидно, свідчить про зміни відгуку зовнішніх волоскових клітин по всьому спектру досліджуваних частот від 0,5 до 10 кГц.

У 7 осіб 2-ї групи з І ступенем зниження слуху рельєф кривої ОАЕПС не повторював рельєфу кривої тональної аудіометрії, а її акустичний діапазон на досліджуваних частотах перевищував 10 дБ, що вказує, що зовнішні волоскові клітини внутрішнього вуха функціонують нормально, а патологія локалізована за межами внутрішнього вуха. У 3 осіб з II, та у 4 осіб з IV ступенем зниженням слуху ОАЕПС реєструвалась локально, на частотах 0,5-1 кГц та її акустичний діапазон також перевищував 10 дБ. Характерно, що після лікування, коли пороги тональної аудіометрії піднімались на 35-45 дБ, то ОАЕПС реєструвалась на тих же частотах з акустичним діапазоном, який перевищував 10 дБ. Проте рельєф кривої у цих спостереженнях не відповідав рельєфу аудіометричної кривої. Співставляючи результати ОАЕПС з даними КСВП, отриманими в лабораторії клінічної аудіології та вестибулології, відмічено, що у всіх цих пацієнтів міжпіковий інтервал 1-У завжди перевищував 4,2 мсек на боці зниження слуху. Ці дані також співпадали з наявністю розпаду акустичного рефлексу на боці слухових порушень.

Значні відмінності показників ОАЕПС реєструвались у осіб 3-ї групи. Як показав аналіз даних показників ОАЕПС у цієї групи хворих, у 15 осіб з І ступенем зниженням слуху, та у 6 осіб — з ІІ-м ОАЕПС реєструвалась з невеликим діапазоном І часто з від'ємним значенням на всіх досліджуваних частотах. Водночас рельєф кривої ОАЕПС не відповідав рельєфу тональної аудіометрії. В той час у 20 осіб з її, IV та V — з 4 ступенем зниження слуху реєструвались окремі острівці відгуку зовнішніх волоскових клітин, І акустичний діапазон був з від'ємним значенням в низькочастотному та середньому спектрі. Після лікування спостерігалось збільшення величин акустичного діапазону, але з від'ємним значенням[25, с. 367-369].

Величина сумарного від'ємного акустичного діапазону при поєднаному ураженні, очевидно, свідчить про інший тип кохлеарних порушень, що потребує подальшого вивчення та співставлення при кожній формі сенсоневральної приглухуватості.

Враховуючи простоту та швидкість проведення реєстрації ОАЕПС, даний об'єктивний метод діагностики внутрішній структур органа Корті повинен знайти широке використання в аудіології для топічної та диференційної діагностики, у виборі лікувально-профілактичних заходів та їх прогнозу.

6. Ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів

По даним клініки суміжних станів Луганського державного медичного університету, соматизовані психічні розлади зустрічаються у кожного другого хворого. Нерідко вони протікають спільно з хронічною соматичною патологією, приймають затяжний перебіг та резистентні до психофармакотерапії (ПФТ). На основі інтегративного підходу, що приймає до уваги єдність психічної та соматичної сфер життєдіяльності хворого, нами розроблено комплексний метод лікування вказаних розладів. Він включає на першому етапі добір адекватної ПФТ, на фоні якої на другому етапі підключається ЛАТЕН (А. П. Чуприков, Г. В. Кузнецова, А. А. Педак, 1993) [34, с. 61]. Це посилює лікувальний ефект та дозволяє використовувати вдвічі менші дози препаратів. Паралельно призначається курс імплантацій плаценти.

З самого початку лікування на першому й другому етапі хворим проводиться індивідуальна соматично орієнтована психотерапія з активним застосуванням невербальних методів. На третьому, заключному етапі, проводиться курс так званого медитаційного гіпнозу (Г. В. Кузнецова, 1995). В основу цієї методики покладена стратегія самоактуалізації особи по Маслоу, еріксонівська психотерапія, елементи психоаналізу, нейролінгвістичного програмування та медитаційна терапія. Автором розроблені та застосовуються у процесі сеансів оригінальні загальні та індивідуальні психотерапевтичні фабули, т. з. «етюди гармонії душі та тіла». Після виписки із відділення суміжних станів хворим призначалась підтримуюча терапія в амбулаторних психотерапевтичних групах.

В клінічній картині хворих незалежно від їх статі та нозологічної належності у них на фоні стертих атипових депресій мали перевагу соматопсихічні порушення у вигляді алгічних, термічних та динамічних (А. К. Суворов, 1980) сенестопатій з фобічними переживаннями, надцінними ідеями іпохондричного змісту, та у частини хворих з порушеннями харчової поведінки. У 24 чол. (47%) ці розлади протікали в рамках атипової циклотимії, у 15 чол. (29,4%) — малопрогредієнтної шизофренії та у 12 чол. (23,6%) невротичного розвитку по іпохондричному типу особистості [15, с. 241].

Пролікована група хворих досліджена анамнестично (за матеріалами медичної документації) протягом року до проведення комплексної психотерапії та катамнестично також протягом року після її проведення. Отримані дані свідчать про те, що скоротилось число госпіталізацій в стаціонар, перебування в стаціонарі скоротилось на 7±4 дні, дози ПФТ знижені вдвічі.

Висновки

Проблема співвідношення «психічного» і «соматичного» з давніх часів є одним з ключових питань медичної науки.

Водночас значне зростання психосоматичної симптоматики у загальній структурі захворюваності відбиває сучасну тенденцію до переміщення психічних розладів з сфери психіатричної допомоги в загальносоматичну медицину, що потребує більш детальної розробки цього питання. Частота аналізованих станів серед населення коливається, за оцінками різних авторів, від 15 до 40%.

Як відомо, різного роду псевдосоматичні розлади, у яких виражаються ті чи інші психічні розлади, з давніх часів описувалися в рамках астенічних, істеричних, іпохондричних та деяких інших проявів. Водночас останнім часом в структурі неврозів стрімко збільшується питома вага соматовегетативних і неврологічних компонентів, відповідно зменшується суто психічна симптоматика. Крім того, широко розповсюджена в минулі роки неврологічна доктрина вегетосудинної дистонії виявилася невідповідною як провідна концепція і в якості останньої нині розглядається дисрегуляторний феномен. Внаслідок цього назріла необхідність інтегрованого розгляду цього типу розладів, які одержали назву соматоформних. Таким чином вся рубрика соматоформних розладів містить у собі три базисних компонента: істеричні розлади, органні неврози, вегетососудисту дистонію. До числа захворювань, які охоплюються цією діагностичною категорією, виявилися врахованими і психосоматичні захворювання.

По даним клініки суміжних станів Луганського державного медичного університету, соматизовані психічні розлади зустрічаються у кожного другого хворого. Нерідко вони протікають спільно з хронічною соматичною патологією, приймають затяжний перебіг та резистентні до психофармакотерапії (ПФТ).

Використана література

1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. — М., 1995. — 605 с.
2. Балашова Е.Ю. Некоторые аспекты проблемы нормы в клинической психологии// Вопросы психологии. -2006. -№ 1. — С. 112-117.
3. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. А. М. Вейна. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.
4. Вітенко І.С.Зміни психіки при соматичнмх розладах-актуальна проблема медичної психології // Практична психологія та соціальна робота. -2000. -№ 4 . — С. 31-32
5. Володарська Н. Почуття самітності в особистості із соматичними вадами здоров’я та його психокорекція // Психологія і суспільство. -2004. -№ 4. — С. 197-210.
6. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 435 с.
7. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. — М.: Триада-X, 2000. — 256 с.
8. Горбач И. Н., Гурленя А. М. Эпонимический словарь в невропатологии / Под ред. Н. С. Мисюка. — Минск: Вышэйшая школа, 1983. — 207 с.
9. Захаржевский В. Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии: механизмы специфичности психовегетативного эффекта. — Л.: Наука, 1990. — 175 с.
10. Ілюстрований Медичний Словник Дорланда: Українське видання/ Ред.: Павло Джуль, Борис Зіменковський. -Львів: Наутілус, 2003 — Том 1: А-L. -2003. -XXV, С. 1-1354 с.
11. Ілюстрований Медичний Словник Дорланда: Українське видання/ Ред.: Павло Джуль, Борис Зіменковський. -Львів: Наутілус, 2003 -Том 2: М-Z. -2003. -XXV, С. 1355-2687 с.
12. Коркина М. В., Марилов В. В. Психосоматические расстройства // Психиатрия. — М.: Медицина, 1995. — С. 501–502.
13. Леонгард, Карл Акцентуированные личности. -К.: Выща шк., 1989. -374, с.
14. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Педерак-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб., 2000. — 287 с.
15. Марута Н. А. Соматические проявления при неврозах, их диагностика и психотерапия // Український вісник психоневрології. — 1996. — Т. 4, вип. 5. — С. 240-241.
16. Матвеев В. Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. -М.: Медицина, 1989. -174, с.
17. Методика объективизации эффективности психотерапии соматических больных: Методические рекомендации /Сост. А. И. Сердюк, Б. В. Михайлов, А. Ф. Короп, В. В. Чугунов. — Харьков: ХИУВ, 1998. — 28 с.
18. Михайлов Б. В., Сарвир И. Н., Чугунов В. В., Мирошниченко Н. В. Генеалогия, механизмы формирования, клиника и основные принципы терапии соматоформных расстройств // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 36–38.
19. Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.
20. Михайлов Б. В., Табачников С. И., Витенко И. С., Чугунов В. В. Психотерапия: Учебник для врачей-интернов высших медицинских учебных заведений III–IV уровней аккредитации. — Харьков: Око, 2002. — 768 с.
21. Нормативні документи, які регламентують діяльність психотерапевтичної мережі України: Методичні рекомендації /Уклад. Б. В. Михайлов, О. І. Сердюк, В. А. Федосєєв. — Харків: ХМАПО, 2002. — 11 с.
22. Підкоритов В. С., Скринник О. В. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення // Архів психіатрії. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 61–63.
23. Платонов К. К. Личностный подход в понимании психосоматических взаимоотношений //Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. — М., 1972. — С. 47–55.
24. Посібник по використанню Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду. — Харків, 2000. — 186 с.
25. Психіатрія: Підручник / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров’я, 2001. — 584 с.
26. Психотерапия в санаторно-курортных учреждениях: Методические рекомендации / Б. В. Михайлов, В. В. Чугунов, А. И. Сердюк, А. А. Мартыненко. — Харьков: ХМАПО, 2002. — 36 с.
27. Психотерапия и медицинская психология в реабилитации женщин: Клиническое руководство / И. А. Бабюк, Б. В. Михайлов, Г. А. Селезнёва и др.; Под ред. Б. В. Михайлова, И. А. Бабюка. — Донецк-Харьков: ПРОФИ-Донетчина, 2003. — 284 с.
28. Руководство по психиатрии /Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с.
29. Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. — Киев: Сфера, 1997. — 104 с.
30. Система психотерапевтичної корекції непсихотичних порушень психічної сфери та особистісних реакцій у хворих на хронічні соматичні захворювання: Методичні рекомендації / А. Т. Філатов, Б. В. Михайлов, О. І. Сердюк, В. В. Чугунов, І. В. Здесенко. — Харків: ХІУЛ, 1998. — 29 с.
31. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2000. — Т. 100, вып. 12. — С. 4–12.
32. Соколова Н. Г. Неврозы у детей. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. -153 с.
33. Суггестивная психотерапия: Методические рекомендации / Б. В. Михайлов, А. А. Мартыненко, А. И. Сердюк, Г. П. Андрух, В. А. Федосеев, М. В. Маркова, И. Н. Сарвир, Т. В. Серик, В. В. Чугунов. — Харьков: ХМАПО, 2000. — 38 с.
34. Сукиасян С. Г., Манасян Н. Г., Чшматритян С. С. Соматизированные психические нарушения //Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2001. — Т. 101, вып. 2. — С. 57–61.
35. Фрейд З. Психология бессознательного. — М.: Просвещение, 1989. — 448 c.
36. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — № 1. — С. 94–101.
37. Чугунов В. В. Клиника и дисциплинарная история психотерапии. — Киев: Здоров’я; Харьков: Око; Академия сексологии, медицинской психологии и психотерапии, 2002. — 708 с.
38. Шевченко Н.Ф. Практикум із психологічної допомоги соматичним хворим // Практична психологія та соціальна робота. -2006. -№ 4. — С. 17-29.
39. Шерток Л. Непознанное в психике человека. — М.: Прогресс, 1982. — 310 с.
40. Экспериментально-психологическое исследование в клинике соматических заболеваний: Методические рекомендации / А. И. Сердюк, Б. В. Михайлов, В. В. Чугунов. — Харьков: ХИУВ, 1997. — 41 с.