Медичне страхування

Вступ.

1. Економічна необхідність та сутність медичного страхування.

1.1. Сутність медичного страхування та визначення його доцільності в Україні.

1.2. Зарубіжний досвід обов’язкового медичного страхування.

2. Форми медичного страхування та їхні організаційні основи.

2.1. Форми медичного страхування.

2.2. Види добровільного медичного страхування.

3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його розвитку.

3.1. Перспективи впровадження загальнообов’язкового медичного страхування в Україні.

3.2. Шляхи розвитку медичного страхування в Україні.

Висновки.

Список використаної літератури.


Вступ

Актуальність теми.Переведення медичної галузі України на ринкові засади — процес довготривалий. Це постійний динамічний процес організаційного й управлінського ґенезу, котрий засвідчує необхідність адаптації чинної системи охорони здоров'я до політичних, соціальних і економічних умов нашої держави, що постійно змінюються й удосконалюються.

На нашу думку, процес реформування нинішньої системи медичного забезпечення за своєю суттю повинен бути системним і комплексним.

Все більш очевидним є те, що для теперішньої ситуації в соціальному, в т.ч. медичному страхуванні, притаманна недостатність фінансового забезпечення встановлених державою соціальних гарантій. Необхідність загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні головною мірою зумовлює сучасний стан та порядок фінансування галузі охорони здоров’я, основною вадою якого є використання єдиного вагомого джерела фінансування – бюджетних коштів. Дефіцит фінансових ресурсів накладає суттєві обмеження на розвиток інфраструктури медичних закладів і на рівень якості медичної допомоги. Тому розвиток добровільного медичного страхування є об’єктивною потребою, здатною піднести рівень охорони здоров’я населення, забезпечити надходження коштів у соціальну сферу.

За останні роки громадськість вже звикла до думку про необхідність використання багатоканального фінансування вітчизняної охорони здоров'я, у якому загальнообов’язкове соціальне страхування займатиме не останнє місце. Різні аспекти запровадження медичного страхування висвітлювали у своїх роботах М. Александрова, С. Буряк, І. Гуменюк, П. Захватихата, Д. Карамишев, В. Пашков, Я. Чапічадзе та ін.

Головна мета роботиє дослідження чинників, що формують ставлення громадськості до загальнообов'язкового медичного страхування та перспектив його запровадження в Україні як одного із джерел багатоканального фінансування галузі охорони здоров'я.

Для досягнення поставленої мети було передбачено вирішення наступних завдань:

– дослідити економічну природу та сутність медичного страхування, обґрунтувати зміст поняття “медичне страхування ”;

– уточнити місце та роль соціального страхування у фінансовій системі держави, у забезпеченні соціальної стабільності та рівня добробуту громадян;

– виявити суть та основні засади медичного страхування як однієї з найважливіших форм соціальних гарантій населенню;

– оцінити діючий механізм фінансування закладів охорони здоров’я, визначити його основні тенденції, особливості, суперечності, обґрунтувати напрями вдосконалення;

– дослідити і узагальнити зарубіжний досвід організації медичного страхування з метою його практичного використання в Україні;

– розробити пропозиції щодо запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні, зокрема, в частині фінансового, організаційного змісту;

– обґрунтувати основні напрямки розвитку добровільного медичного страхування в Україні.

Об’єктом дослідженняє фінансове забезпечення медичного страхування в Україні.

Предметом дослідженняє організаційні засади і механізм фінансування обов’язкового та добровільного медичного страхування в Україні.


1. Економічна необхідність та сутність медичного страхування

1.1. Сутність медичного страхування та визначення його доцільності в Україні

Медичне страхування в Україні є добровільним, ним займається близько 10 страхових компаній. Як правило, страхувальником виступає підприємство (фірма), а застрахованими особами - співробітники даного підприємства (фірми).

Більшість програм, розроблених страховими компаніями, доступні далеко не всім громадянам України. Насамперед це стосується безперервного страхування здоров'я. До типової програми подібного рівня звичайно включені такі пакети, як амбулаторно-поліклінічна допомога з медикаментозним забезпеченням, стаціонарне лікування,швидка медична допомога, стоматологія (без протезування). Однак коштує таке комплексне обслуговування дуже недешево: розмір страхової премії може складати від 400 до 600 дол. США,річна страхова сума теж може коливатися - від 10 до 80 тис. грн. Причому страхова премія не завжди залежить від розміру страхової суми.

Як правило, коли страхуються співробітники юридичної особи, попередній медогляд не проводиться. У разі страхування приватних осіб передбачається ретельний медогляд через те, що існує визначений список хвороб, що не покриваються страхуванням (онкологічні захворювання, туберкульоз, венеричні захворювання, цукровий діабет і багато чого іншого - список необхідно уточнити безпосередньо при укладанні договору страхування).

Законом України "Про страхування" передбачено введення обов'язкового медичного страхування. Але дотепер відсутні реальні передумови і джерела фінансування. Практика Росії і країн Балтії виявила величезну кількість проблем, із якими можна зіткнутися при перебудові системи медичного обслуговування громадян і фінансування лікувальних закладів. З огляду на величезне соціальне значення цього питання, до його обговорення залучаються фахівці різних профілів.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - один із найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення у частині охорони здоров'я й одержання необхідної медичної допомоги у разі захворювання. В Україні ОМС є державним і загальним для населення. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організації ОМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. Загальність ОМС полягає у забезпеченні всіх громадян рівними гарантованими можливостями одержання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, встановлених державними програмами ОМС[4, c. 82-83].

Основна мета ОМС полягає у зборі і капіталізації страхових внесків і наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавче встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тобто з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд із пенсійним, соціальним страхуванням і страхуванням по безробіттю. З іншого боку, ОМС являє собою фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я і оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що до сфери ОМС входить тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в межах іншої державної системи - соціального страхування і не є предметом ОМС.

За даними "Соціс-Геллап", які проводили дослідження у 2004 р. в Україні оборот тіньового ринку медичних послуг становить приблизно 1,5—2 млрд. дол. США, що значно перевищує загальний бюджет сфери охорони здоров'я. Разом з бюджетами галузевих підрозділів на охорону здоров'я у минулому році було заплановано виділити 3,478 млрд. грн. Профінансовано 30 % суми. Таким чином, населення так чи інакше сплачує медичні послуги в різноманітних грошово-натуральних виразах. За тими ж даними "Соціс-Геллап" 30 % респондентів підтримують розвиток приватної медицини, а близько 45 % - розвиток добровільного медичного страхування.

Сьогодні ДМС набагато активніше входить у життя в спільних підприємствах та іноземних представництвах в Україні. Це насамперед пов'язано зі споконвічною стратегією "західної сторони", спрямованої на надання персоналу компаній таких соціальних пільг і гарантій, які були б однаково вигідні і працівнику і роботодавцю. Саме ця "капіталістична" формула взаємної вигоди і пояснює інтерес подібного роду компаній до медичного страхування в Україні. Спробуємо розшифрувати зазначену формулу[6, c. 132-133].

"Плюси" для працюючих:

1. Якщо співробітник, влаштовуючись на роботу, одержує медичний поліс, питання його медичного обслуговування по суті вже вирішено, причому без особливих фінансових витрат для самого працівника, не враховуючи вартості страхового поліса,що частково, у більшості випадків, оплачується самою компанією. Сплативши вартість страховки, працівник протягом усього року вже більше нічого не сплачує.

2. Власник страхового поліса одержує пріоритетне право лікування в головних клініках України, причому застраховані "прикріплюються" до даних медичних закладів, де ними опікуються конкретні лікарі.

3. Одержуючи страховий поліс, працівник має можливість за допомогою своєї компанії або самостійно придбати аналогічний страховий захист для своєї сім'ї, у тому числі для дітей.

А беручи до уваги сьогоднішню ситуацію з охороною здоров'я в Україні, при якій більшість медичних послуг сплатними, говорити про переваги безкоштовного річного медичного обслуговування, включаючи оплату медикаментів для працівників компанії, просто не має сенсу.

Але, нажаль,на сьогодні українське податкове законодавство не сприяє розвитку медичного страхування - усі витрати по даному виду страхування надходять із прибутку підприємств і, крім того, обкладаються податками, додаючись до сукупного прибутку кожного працівника. Тоді як страхування,скажімо майна, "лягає" на витрати.

4. Добровільне медичне страхування аналогічне обов'язковому медичному страхуванню і переслідує ту саму соціальну мету - надання громадянам гарантії одержання медичної допомоги шляхом страхового фінансування. Однак ця загальна мета досягається двома системами різних засобів.

- По-перше, добровільне медичне страхування на відміну від обов’язкового медичного страхування є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС поряд із страхуванням життя і страхуванням від нещасних випадків належить до сфери особистого страхування.

- По-друге, як правило, це доповнення до системи ОМС, що забезпечує громадянам можливість одержання медичних послуг понад встановлені в програмах обов'язкового медичного страхування або гарантовані у межах державної бюджетної медицини.

- По-третє, незважаючи на те, що обидві системи - страхові, ОМС використовує принцип страхової солідарності,а ДМС - принцип страхової еквівалентності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує ті види медичних послуг і в таких розмірах, за що й була сплачена страхова премія.

- По-четверте,участь у програмах ДМС не регламентується державою і реалізує потреби і можливості кожного окремого громадянина або професійного колективу[13, c. 3].

Варто зазначити,що добровільне приватне медичне страхування більшою чи меншою мірою присутнє майже у всіх країнах, займаючи головні місця на національних страхових ринках. Це пояснюється тим, що державних або обов'язкових страхових фінансових ресурсів, що спрямовуються на розвиток медицини, у даний час недостатньо для надання населенню медичної допомоги на рівні найбільш сучасних медичних стандартів.

З економічної точки зору добровільне медичне страхування являє собою механізм компенсації громадянам витрат і втрат, пов’язаних із настанням хвороби або нещасного випадку.

Виходячи із загальної мети, можна визначити декілька приватних завдань.

Соціальні завдання: охорона здоров'я населення; забезпечення відтворення населення; розвиток сфери медичного обслуговування.

Економічні завдання: фінансування охорони здоров'я,поліпшення його матеріальної бази, захист прибутків громадян та їх сімей; перерозподіл засобів, що спрямовуються на оплату медичних послуг, між різними групами населення.

Соціально-економічне значення ДМС полягає у доповненні гарантій, наданих в рамках соціального забезпечення і соціального страхування, до максимально можливих у сучасних умовах стандартів. Це стосується, в першу чергу, проведення видів лікування і діагностики, які дорого коштують; застосування найбільш сучасних медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування; здійснення видів лікування, включених до сфери "медичної допомоги по життєвих показниках"[10, c. 71-73].

1.2. Зарубіжний досвід обов’язкового медичного страхування

Обов'язкове медичне страхування за кордоном засноване на формуванні недержавних страхових фондів за рахунок обов'язкових платежів з осіб найманої праці і роботодавців при частковому субсидуванні з боку держави. За рахунок цих коштів і сплачуються медичні послуги.

Як правило, фінансування системи охорони здоров'я будується на поєднанні різних елементів із перевагою тієї чи іншої форми. Велика частка медичних послуг фінансується через обов'язкові законодавчі форми медичного страхування або безпосередньо державою через бюджет. Частково медичні послуги купуються населенням на добровільній основі. Це відбувається або на основі прямої сплати послуг охорони здоров'я, або через добровільне медичне страхування.

Співвідношення грошових потоків, що рухаються по цих чотирьох каналах, істотно розрізняється у різних країнах. Наприклад у Німеччині, охорона здоров'я населення якої ґрунтується на обов'язковому страхуванні, це співвідношення складається у такий спосіб: через ціни медицина одержує близько 5 %, премії по добровільному страхуванню - 10 %, страхові внески по обов'язковому страхуванню - 75 %,податки - 10 % усіх фінансових ресурсів.

В обов'язковому медичному страхуванні використовуються два методи. У Німеччині і Нідерландах діє принцип надання послуг. Це означає,що пацієнт обслуговується безкоштовно, як в країнах із державною системою охорони здоров'я. Він лише повинен пред'явити посвідчення про страхування. У Бельгії, Франції і Люксембурзі практикується інший принцип - відшкодування витрат. Там застрахований пацієнт повинен спочатку сам оплатити медичні послуги. А потім вони будуть компенсовані цілком або частково згідно з тарифами, установленими лікарняними касами з урахуванням визначеної власної участі[14, c. 18-20].

Обов'язкове медичне страхування встановлюється законом відповідної країни не для всіх, а лише для визначених категорій населення. Наприклад у Німеччині, де ця система найбільш розвинена, обов'язковому страхуванню підлягають всі особи найманої праці, селяни, студенти та безробітні. Пенсіонери і члени сім'ї страхуються при визначених розмірах місячного прибутку. Крім того, існує певний рівень середньомісячного прибутку,при перевищенні якого обов'язкові платежі не стягуються.

У Німеччині цей граничний розмір річного трудового прибутку встановлюється законом. Вона єдина і для медичного, і для пенсійного страхування. Особи найманої праці, що мають прибуток, вищий за 75 % від граничного розміру річного трудового прибутку, вільні від виплат по обов'язковому страхуванню із суми перевищення. Це важливо,тому що обов'язкові платежі у фонди медичного страхування складають 6,7 % від валового заробітку. У Франції такого граничного розміру прибутку не встановлено. Особи, не охоплені обов'язковим медичним страхуванням, мають можливість скористатися послугами добровільного медичного страхування. Для багатьох це єдина можливість одержати доступ до медичних послуг, тому що без страховки вони непомірне дорого коштують навіть для заможних людей.

У системі державного медичного забезпечення обов'язкове медичне страхування більш сприятливе для пацієнта, ніж існуюча система медичного страхування,оскільки вона більш демократична і доступна для широких верств населення.

Список медичних послуг, наданих населенню, може бути доповнений. Зокрема, населенню надається стоматологічна допомога у вигляді лікування і протезування зубів, інших протезів,окулярів,слухових апаратів. В усіх випадках передбачається особиста участь пацієнтів у витратах із наданням знижок для малозабезпечених.

Система фінансування витрат на медичне обслуговування в кожній країні має свої особливості. Відповідно до принципу збору засобів виділяються системи:

1. єдиного соціального податку для всіх галузей соціального забезпечення;

2. відокремленого формування фонду медичного страхування;

3. безпосереднього фінансування охорони здоров'я з податкових надходжень бюджету без введення спеціального податку.

Система єдиного соціального податку використовується в деяких країнах із державним соціальним забезпеченням - у Великобританії,Португалії,Ірландії та Іспанії. Вона більш проста і економічна у використанні. Фінансування окремих галузей,у тому числі й охорони здоров'я, здійснюється відповідно до розроблених кошторисів. В інших країнах із державним соціальним забезпеченням введено окремий податок на потреби охорони здоров'я (Греція, Італія). В Данії охорона здоров'я фінансується з податкових надходжень державного бюджету для введення спеціального податку[1, c. 43-44].

В країнах, де медичне обслуговування засноване на принципах соціального страхування, фінансування ґрунтується на обов'язкових платежах осіб найманої праці та їх роботодавців у страхові фонди.

Порядок перерахування надходжень до фондів медичного страхування різний. У Німеччині, наприклад, внески по медичному страхуванню перераховуються разом із внесками по пенсійному страхуванню і страхуванню по безробіттю в так звані лікарняні каси. Разом узяті, ці три платежі утворюють загальний внесок по соціальному страхуванню, що концентрується в одному місці, оскільки перерахування по всіх зазначених видах соціального страхування надходять від працівника і роботодавця за місцем основної зайнятості.

Організація медичного обслуговування населення являє собою особливу проблему. У кожній країні вона вирішується по-своєму, і майже всюди до системи охорони здоров'я є претензії. Державна медицина скрізь знаходиться під патронатом міністерств охорони здоров'я, і фінансування медичних закладів здійснюється по кошторисах витрат.

Як країни,що дотримуються пріоритетного розвитку безкоштовної медицини,можуть бути названі Великобританія та Італія.

У країнах із страховою медициною її організація у фінансовому відношенні значно складніша. Наприклад у Німеччині, медичне страхування здійснюється через особливі громадські організації - лікарняні каси. З лікарняних кас надходить оплата медичних послуг, наданих застрахованим, вони ж оплачують лікарняні листки і, крім того, повинні займатися просвітительською і профілактичною роботою серед населення. Існує система лікарняних кас різного типу. Норма платежів по страхуванню щорічно для всіх лікарняних кас встановлюється в однаковому розмірі.

Більшість осіб, що отримують зарплату, застраховані в місцевих (районних) касах. На великих підприємствах, із чисельністю зайнятих не менше 450 чол., можуть створюватися свої власні каси. Особи,зайняті у сільському господарстві, мають лікарняні каси при своїх професійних об'єднаннях. Окремо лікарняні каси організовані для службовців, торгових працівників, техніків і т.д. Приналежність до того чи іншого типу кас визначається законом і статутами кас, можливості вибору обмежені. Доцільність створення такої складної системи кас пояснюється тим, що вони являють собою громадські організації, які працюють за принципом самоврядування і представляють інтереси цілком визначеної групи населення[3, c. 68-69].

Особа, що підлягає обов'язковому медичному страхуванню, вважається застрахованою з першого дня своєї трудової діяльності. Роботодавець сповіщає про це у відповідну лікарняну касу. Працівник одержує страховий номер, посвідчення про соціальне страхування, свого роду соціальний паспорт. Крім того,на нього заводиться зошит для реєстрації внесків на соціальне страхування.

Якщо працівник змінює місце роботи, то він передає новому роботодавцю страхове посвідчення і страховий зошит. Страховий зошит повинен заповнювати роботодавець, відображуючи в ньому сплачені внески по місяцях.

Частка платежів кожного працівника сплачується із заробітку відповідного місяця. Роботодавець додає свою частку платежу і платить усю суму разом із платежами по пенсійному страхуванню і страхуванню по безробіттю в лікарняну касу.

Гроші, призначені для пенсійного страхування, перераховуються до організацій пенсійного страхування - федеральному Міністерству праці,що є носієм даного виду страхування.

В умовах значного зростання нелегальної оплати за медичні послуги в Україні для переважної більшості громадян настання хвороби або загострення наявних хвороб стає трагедією подальшого життя через відсутність коштів на лікування.

Вихід є, якщо об'єднати через систему медичного страхування незначні грошові кошти населення.

Конституцією України (ст.49) передбачено право кожного громадянина на безплатну медичну допомогу в закладах охорони здоров'я комунальної (державної) власності. Цілком зрозуміло, що це положення Конституції діє в межах можливостей держави, тобто бюджету. Разом з тим Конституцією також передбачено право кожного на медичне страхування (обов'язкове або добровільне), і створення умов для реалізації громадянами їх конституційного права є обов'язком держави.

Поєднуючи бюджетне фінансування і додаткове фінансування медичної допомоги на страховій основі (за прикладом США), громадяни завжди можуть отримати безплатну медичну допомогу за рахунок незначної частки бюджетного фінансування, а решта - за рахунок добровільного медичного страхування.

Існує підґрунтя для широкого охоплення населення медичним страхуванням, адже в країні щорічно на тютюнові та алкогольні вироби витрачається понад 7 млрд. грн., близько 60 % грошей обертається в "тіні".

У Посланні Президента України до ВР України 2000 р. "Стратегія економічного та соціального розвитку на 2000-2004 роки" визначено, що уряд має забезпечити подальше реформування системи охорони здоров'я шляхом формування керованого розвитку платних медичних послуг за рахунок особистих коштів,через добровільне медичне страхування або інші джерела додаткового фінансування та введення державного соціального медичного страхування (нового механізму бюджетного фінансування), водночас має бути затверджено гарантований рівень безплатного обслуговування соціальне незахищених верств населення.

Згідно з роз'ясненням Секретаріату Конституційного Суду України від 19.02.-1999 р. № 12/236 встановлення плати закладами охорони здоров'я державної комунальної власності за медичні послуги за договорами медичного страхування є компетенцією Кабінету Міністрів України, і це питання непідвідомче Конституційному Суду України.

Запропонований механізм керованого розвитку платних медичних послуг через добровільне медичне страхування з точки зору конституційності і законності знаходиться у правовому полі, тому поряд з іншими додатковими джерелами фінансування медичної допомоги (послуги) він може суттєво впливати на поліпшення стану охорони здоров'я в Україні, якщо в розвитку такого механізму буде зацікавлено не тільки населення, але й медичні працівники (механізм доплати до зарплатні медпрацівникам розроблений і діє)[11, c. 23-24].

Аналіз стану ринку медичних послуг та медикаментів у різних системах медичного обслуговування і страхування населення (МОСН) дозволив визначити,що для України найсприятливішим організаційно-структурним принципом побудови системи МОСН буде змішаний (за формами фінансування) та децентралізований (за методами управління) вид медичного страхування населення зі значною перевагою обов'язкового державного страхування. Вказаний принцип має реалізуватися через медичні, правові та соціально-економічні аспекти, запозичені з досвіду провідних капіталістичних країн,що мають достатньо високий рівень сучасної медикаментозної допомоги населенню.

Важливою структурною одиницею в стратегічно визначеній системі МОСН є страхова рецептура. Це поняття означає чіткий соціально-економічний механізм щодо компенсації вартості медикаментів, які застосовувались за рахунок страхових медичних платежів або державних коштів. Так, при раніше розглянутих системах МОСН страхова рецептура дозволяє компенсувати достатньо велику частку витрат населення на медикаментозну допомогу. У Великобританії ця цифра становить приблизно 85 % від усієї вартості медикаментів, що споживалися за рік середньостатистичним громадянином, у Німеччині - 82 %, Франції - 92 %, Швеції - 80 %,США - 63 %,Японії - 86 %. Тобто страхова рецептура за умов впровадження нової системи МОСН має бути надійним економіко-правовим, соціальним та медичним гарантом одержання населенням України повноцінної, кваліфікованої та своєчасної медикаментозної допомоги (ММД).

Далі необхідно об'єктивно, за допомогою ґрунтовного економічного аналізу розрахувати вартість споживчого кошику, відповідно до якого населення буде розподілятися за механізмом формування страхових медичних фондів. Крім цього, слід законодавче затвердити права тих верств населення, які отримуватимуть пільгову ММД. Потрібно також створити законодавчу базу для нормального функціонування ринку страхових медичних компаній з обов'язкового та добровільного медичного страхування. Мають бути регламентуючі законодавчі акти по утворенню балансу між різними віковими групами всередині кожної компанії,що страхують за системою обов'язкового медичного страхування.

Вищезазначений блок проблем можна віднести до загальнодержавних,тому важливими умовами їх вирішення є економічна, фінансова та кредитна стабільність, а також реорганізація діючої системи оподаткування.

Запропонований основний організаційний принцип побудови нової системи МОСН - страхової медицини є дискусійним питанням, вирішення якого повинно мати комплексний характер. Крім цього,беручи до уваги реальний рівень можливості впровадження нової системи МОСН за умов глибокої економічної кризи в Україні, доцільно впровадити перехідні форми ММД для населення, як-то: денні стаціонари та розширена амбулаторна допомога, оплата медичних оглядів при одержанні посвідчень водія, оплата абортів, часткова оплата наукомісткої діагностики та висококваліфікованої допомоги. Необхідно, щоб такий перехідний період мав прогресивний характер, тому що рівень ММД, яка сьогодні надається, зовсім не відповідає прагненню мати здорову націю у майбутньому. Аналіз світового досвіду проведення медичного страхування свідчить про ефективність тісної взаємодії в єдиній інтегрованій структурі страхувальника та медичної бази. Такий підхід дозволяє страховим компаніям різко знизити рівень витрат на оплату медичної допомоги,зробити дешевшими свої страхові продукти.

Склад суб'єктів системи медичного страхування у кожній країні практично однаковий, а законодавчі, історичні, соціальні, економічні закономірності та умови їх взаємодії суттєво відрізняються. В Україні сьогодні діє ряд економічних, правових та соціальних факторів, вплив яких стримує розвиток медичного страхування. Існує соціальна невизначеність статусу та перспектив медичного страхування, що створює у більшості населення ілюзію його неактуальності. В Латвії, наприклад, медичне страхування почалось з моменту оприлюднення гарантованого мінімуму медико-санітарної допомоги населенню, фінансування якої взяла на себе держава.

Податкове законодавство практично зводить нанівець страховий інтерес роботодавця в проведенні медичного страхування працівників підприємств та членів їх сімей. Страхові платежі необхідно платити з прибутку. Прибуткові підприємства воліють в першу чергу спрямовувати кошти на розвиток виробництва та виплату дивідендів на корпоративний капітал. В інтересах держави створити умови для розвитку медичного страхування з метою підтримки високого рівня здоров'я працюючих, що є активним елементом процесу суспільного відтворення[17, c. 394-396].

Можливість проведення медичного страхування за рахунок коштів громадян дуже обмежена через низький рівень реальних доходів населення, затримку виплати заробітної плати, збільшення кількості непрацюючого населення. Використання державою відомих механізмів податкових трансфертів та пільг щодо мотивації участі населення у медичному страхуванні забезпечить зниження тенденції до скорочення населення країни, що спостерігається в останні роки.

Кількість страхових організацій, які мають досвід медичного страхування, обмежена. У зв'язку з цим всебічне впровадження медичного страхування за участю страхових організацій потребує значного періоду часу. В інтересах держави надати всебічну підтримку галузевим, регіональним ініціативам по впровадженню різних моделей медичного страхування, що дозволяє відпрацювати його механізми та використати накопичений досвід для розвитку ринку медичного страхування в Україні.

Дія перелічених вище чинників має тимчасовий характер та може бути припинена у разі об'єднання зусиль державних органів, страхових організацій, медичної спільноти, суспільства в цілому.

Таким чином, реальний обсяг загальнодоступної медичної допомоги в Україні та її якість залежать на даний час від двох основних факторів:

- мережі медичних установ та їх оснащення;

- видатків місцевих бюджетів на охорону здоров'я. Кожен працюючий громадянин в обов'язковому порядку повинен підлягати

медичному страхуванню з правом вільного вибору страхового товариства чи страхової організації. Договір медичного страхування повинен мати обмежений термін, аби застрахований мав можливість змінити організацію медичного страхування при незадовільних результатах її діяльності. Страхові внески до системи медичного страхування не повинні обкладатися податками, що стосується як внесків роботодавця, так і внесків працівника.

Внески на медичне страхування пенсіонерів, інвалідів та інших категорій непрацюючих громадян,які отримують соціальні допомоги, мають сплачуватися зарахунок бюджету. Медичне страхування безробітних має здійснюватися за рахунок Фонду зайнятості. Після закінчення терміну надання допомоги по безробіттю страхові внески на медичне страхування безробітних повинні сплачуватися державою.

Після створення повноцінної системи медичного страхування держава буде в змозі дещо знизити свої видатки на охорону здоров'я. Витрати громадян на медичне обслуговування фінансуватимуться за рахунок страхових фондів. Проте держава і надалі утримуватиме заклади і фінансуватиме заходи із значними зовнішніми ефектами, а також виділятиме кошти на поліпшення інфраструктури охорони здоров'я[20, c. 99-101].


2. Форми медичного страхування та їхні організаційні основи

2.1. Форми медичного страхування

Перші форми медичного (лікарняного) страхування виникли в кінці XIX століття в Англії та Німеччині, де утворилися перші лікарняні каси. Ці каси утворювалися із внесків роботодавців та робітників, керували ними, відповідно, представники адміністрації підприємства і профспілки. Каси надавали своїм членам грошову допомогу (часткове відшкодування трудового доходу, не отриманого під час хвороби), пенсію сім'ї (у разі смерті робітника), компенсації породіллям, вартість медичних та лікарських послуг.

Медичне страхування можуть проводити в обов'язковій та добровільній формах.

Основною ціллю обов'язкового медичного страхування є капіталізація страхових внесків і надання за рахунок акумульованих коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах та в гарантованих обсягах. Воно є найважливішим елементом системи соціального захисту населення в частині охорони здоров'я. На жаль, механізм обов'язкового медичного страхування в Україні на сьогодні законодавчо не врегульований.

Добровільне медичне страхування присутнє майже в усіх країнах світу. Це пояснюють тим, що державних асигнувань на розвиток медицини недостатньо для фінансування (на рівні сучасних медичних стандартів) системи надання населенню медичної допомоги. З економічної точки зору добровільне медичне страхування є механізмом компенсації громадянам витрат та збитків, пов'язаних з настанням хвороби або нещасного випадку. За загальносвітовими стандартами медичне страхування покриває такі групи ризиків, які виникають у зв'язку із захворюванням:

— затрати на медичні послуги з відновлення здоров'я, реабілітації чи догляду;

— втрата трудового доходу, викликана неможливістю здійснення трудової діяльності як під час захворювання, так і після настання інвалідності.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси застрахованих, пов'язані зі здоров'ям, які не суперечать законодавству України[19, c. 78-79].

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Принцип обов'язкового медичного страхування діє, наприклад у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах.

В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове існує лише щодо осіб окремих професій.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одржання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування — це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися[8, c. 26-27].

2.2. Види добровільного медичного страхування

Види ДМС розрізняють залежно від:

- наслідків хвороби як економічного,так і медико-реабілітаційного характеру;

- обсягу страхового покриття; типу страхового тарифу;

- ступеня доповнення системи ОМС.

Також слід виділяти основні та додаткові види (опціони) медичного страхування (це залежить від політики страхової компанії).

До першого належить страхування витрат на амбулаторне і стаціонарне медичне обслуговування. Ці гарантії компенсують витрати на основне лікування, необхідне по життєвих показниках. До другого належать види страхування, що покривають витрати на супутні лікувальні послуги або спеціалізовану медичну допомогу (стоматологію, родопоміч, протезування та деякі інші). Залежно від обсягу страхового покриття розрізняють:

- повне страхування медичних витрат;

- часткове страхування медичних витрат;

- страхування витрат тільки по одному ризику. Повне медичне страхування дає гарантію покриття витрат як на амбулаторне, так і на стаціонарне лікування. На відміну від повного часткове страхування покриває витрати або на амбулаторне лікування, або на стаціонарне, або на спеціалізоване лікування (стоматологія, санаторно-курортне лікування, родопоміч і т.п.) на вибір страхувальника[7, c. 38].


3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його розвитку

3.1. Перспективи впровадження загальнообов’язкового медичного страхування в Україні

Сьогодні необхідно адаптувати медичну галузь до нових ринкових умов, що склалися в суспільстві. Адаптація потребує точного обліку конкретних умов, в яких функціонувала й існує зараз медична галузь. Реформи в медицині впливають на основні правові, економічні, політичні, етичні, етнічні та духовні цінності. Нова ефективна робота реформованої медичної галузі перерозподілить повноваження, права, ресурси та привілеї.

Питання впровадження реформ у медичній галузі - не самодостатній процес. Його необхідно спрямовувати настійливо, постійно, з чітким розумінням правових, суспільних і політичних наслідків реформи, яка виходитиме за рамки медичної діяльності. Роззброєння потенційних противників реформи, у тому числі тих, хто працює в медицині, є ще одним завданням (як і акумуляція ресурсів, необхідних для забезпечення реформ). Для підтримки реформи законодавства в медичній галузі необхідна довіра і підтримка соціальних інститутів суспільства.

Реформи в медичній сфері повинні ґрунтуватися на розумінні її завдань і роботи. Медичні працівники по-новому мають розглядати свою практичну діяльність, вивчати та застосовувати нові навички правових відносин з людьми, яким вони надають медичну допомогу. Медичні працівники, які знають про свою роботу більше, повинні брати участь у плануванні та реалізації реформ.

На нашу думку, перспективи впровадження загальнообов'язкового медичного страхування в Україні сьогодні знаходяться на перетині важливих тенденцій існування та реформування охорони здоров'я:

• невизначеність державної політики, необхідність створення концептуальних і законодавчих засад запровадження загальнообов'язкового медичного страхування як одного із джерел фінансування галузі охорони здоров'я;

• організаційна та фінансова неготовність більшої частини ЛПЗ надавати медичні послуги відповідно до уніфікованих стандартів та якості;

• поміркованість та обережність громадського ставлення до загальнообов’язкового медичного страхування (натомість готовність сплачувати медичні послуги на тіньовому ринку медицини)[5, c. 44-45].

Поліпшити ситуацію можна шляхом реалізації низки заходів, спрямованих, насамперед, на:

• усвідомлення необхідності, соціальної користі введення обов'язкового медичного страхування;

• використання матеріалів поглибленого дослідження правових, економічних, медико-демографічних і організаційних аспектів обов'язкового медичного страхування різних країн світу;

• введення в практику організації охорони здоров'я системи забезпечення та контролю якості медичної допомоги, механізмів захисту прав основних суб'єктів обов'язкового медичного страхування - пацієнтів і медичних працівників;

• забезпечення самостійності господарюючих суб'єктів;

• запровадження механізмів громадського та державного контролю щодо раціонального і цільового використання іноземних інвестицій, благодійних та інших фондів;

• визначення обсягів фінансування медичних послуг за рахунок власних коштів споживачів;

• поступове запровадження договірних форм регулювання професійних відносин медичних працівників і пацієнтів з установленням відповідальності за невиконання та неналежне виконання обов'язків за договором;

• впровадження в правове поле держави нової галузі права - медичного права та розроблення на його основі Медичного кодексу України;

• проведення постійної інформаційно-просвітницької стратегії та роз'яснювальної роботи з питань, що стосуються функціонування системи обов'язкового медичного страхування[9, c. 65-66].

3.2. Шляхи розвитку медичного страхування в Україні

Проблематика функціонування страхових процесів у нашій державі усе ще залишається в значній мірі не вирішеною. Таке твердження підкріплено наявністю перешкод подальшого розвитку страхової діяльності в Україні. Відсутність законодавчої бази,яка б свідчила про проведення державою активної структурної політики на ринку страхових послуг та порівняно невеликий фінансовий потенціал українських страховиків і низький рівень платоспроможності страхувальників,відсутність стимулів податкового характеру для довгострокового страхування життя та низька страхова культура населення стали актуальною проблемою сьогодення, яка потребує негайного вирішення для підвищення ефективності функціонування страхового ринку в Україні.

Безумовно, зазначенні проблеми чинять негативний вплив на всі види страхування,які регламентовано законодавчо-нормативною базою. Особливо відчувається наявність не досить досконалих важелів управління в галузі медичного страхування.

Нагадаємо, що об'єктом медичного страхування має за об'єкт здоров'я громадян, що вказує на пріоритетність його розвитку по відношенню до інших видів страхування. Воно проводиться на випадок хвороби і може здійснюватися як в обов'язковій,так і в добровільній формі,як через державні,так і недержавні структури. Форми організації медичного страхування закріплено пунктом 6 та пунктом 7 Закону України "Про страхування". При цьому страхувальником може виступати не лише держава (за рахунок бюджетних коштів),а,й підприємства,організації та громадяни (за рахунок власних коштів).

Відомо,що в умовах фінансової та економічної нестабільності охорона здоров'я страждає найбільше, оскільки коштів на неї виділяється ще недостатньо[10, c. 8].

Цілком зрозумілим є те, що найбільшою цінністю сучасного цивілізаційного прогресу є людина з її правами. До складу останніх, як відомо, належить право на свободу праці, повну та своєчасну винагороду за неї, на вибір професії та роду заняття, на освіту, охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Зазначені права гарантуються як Конституцією України, так і нормами міжнародного права. Звідси очевидне: наша прихильність до європейського вибору та відданість загальнолюдським цінностям можуть бути реалізованими лише на основі послідовного утвердження прав та свобод людини у всіх її виявах. Мова йде про безпосереднє втілення в життя першочергових завдань соціальної політики, які пов'язані з системою розв'язання проблем охорони здоров'я населення через низку правових положень, що спираються на впровадження в реальне життя головних напрямів медичного страхування в Україні.

Зауважимо, світовий досвід свідчить, про наявність тісного взаємозв'язку між соціальними витратами суспільства та рівнем розвитку медичного страхування. Страхування здатне заміщувати деякі державні соціальні програми, які пов'язані з охороною здоров'я населення, змінюючи,що дуже важливо,навантаження на державний бюджет.

Зауважимо,що відсутність прозорого,ретельно опрацьованого законодавства з питань функціонування добровільного соціального страхування, відповідного державного контролю за протіканням процесу медичного страхування, недовіра населення до приватних страхових фірм та недержавних соціальних фондів спричиняють зниження ефективності захисту населення від хвороб. Водночас,як свідчить світовий досвід, скорочення фінансових можливостей держави у фінансуванні медичних програм має супроводжуватися розвитком системи приватного медичного страхування. Разом з тим, нестабільне одержання реальних доходів населення, відсутність дієвого механізму щодо встановлення їх величини у відповідності з економічною ситуацією в державі, знижує можливість залучення до недержавних страхових організацій вільних коштів населення. Отже, розвитку недержавного медичного страхування може сприяти лише той прошарок населення держави, який має стабільні і високі доходи. Таке явище підкреслює необхідність то доцільність удосконалення законодавчо-нормативної бази, яка регламентує процес формування доходів населення різних соціальних груп, що сприятиме появі коштів, які зможуть витрачатися на недержавне медичне страхування та призведе до підвищення показника умовного здоров'я населення. Відомо, особливість систем фінансування охорони здоров'я за рахунок медичного страхування полягає в тому, що усі вони забезпечують лікування громадян лише у випадку їх хвороби, але заходи щодо профілактики хвороб і зміцнення здоров'я ними практично не передбачаються. Тому, на нашу думку, доцільно розширити сферу страхових послуг у галузі медичного страхування шляхом включення профілактичних заходів пов'язаних із хворобою після її фактичного лікування.

При цьому страховим компаніям,які функціонують в галузі медичного страхування передбачити можливість співпраці із санаторно-курортними закладами щодо обслуговування клієнтів страхової компанії. Такий підхід, ми вважаємо, сприятиме, з одного боку,залученню додаткових коштів для процесів медичного страхування іншого боку, підвищить попит і пропозицію послуг медичного страхування на ринку, які матимуть повний цикл: лікування хвороби, профілактика та оздоровлення людини[15, c. 26-28].

Враховуючи вище викладене, цілком зрозумілим є те, що для розвитку медичного страхування в Україні необхідно впроваджувати слідуючи заходи:

- вдосконалення законодавчого поля у сфері медичного страхування, яке має регламентувати процеси накопичення доходів населення у відповідності з реаліями сьогодення в економічному просторі, включати повний механізм надання страхових послуг із виваженою системою контролю за діями посадових осіб вказаного процесу;

- відпрацювати механізм фінансування процесів медичного страхування, який має бути змішаної форми включаючи: вільні кошти населення для недержавних страхових організацій; максимізації частки бюджетних коштів для охорони здоров'я, які сприятимуть розвитку обов'язкового медичного страхування; залучення частки прямих іноземних інвестицій, що отримуються для функціонування галузі "охорона здоров'я та соціальна допомога";

- розширення послуг медичного страхування, які повинні охоплювати цикл: лікування хвороби, профілактика, санаторно-курортне лікування;

- корегування окремих положень податкового законодавства з метою впровадження стимулів для медичного страхування;

- підвищення страхової культури населення у сфері надання медичних послуг, шляхом введення дієвого контролю за їх виконанням;

- розширення системи підготовки фахівців медичного страхування, які повинні володіти базовими знаннями з маркетингу, менеджменту та фінансів[21, c. 37].


Висновки

Безумовно, розвиток медичного страхового сектору в Україні повинен спиратися на добре продуману, довгострокову концепцію страхування, що враховує як сучасне фінансово-економічне становище в державі, так і світовий досвід. В основу концепції має бути покладено вирішення питання обов'язкового медичного страхування громадян встановлення співвідношення між обов'язковим та добровільним медичним страхуванням, визначення фінансових коштів як із розробкою механізму їх отримання, так і механізму контролю за їх використанням. Такі дії,на нашу думку, на макроекономічному рівні сприятимуть у майбутньому не лише впровадження процесу медичного страхування зокрема,а,й,покращенню всіє системи надання страхових послуг в умовах ринкового управлінського процесу.

Соціальний аспект медичного забезпечення, що безпосередньо визначає реальну потребу в запровадженні ОМС серед населення, у своїй суті базується на таких ргументах, як:

1) можливість реалізувати серед осіб громадянського суспільства конституційне право громадян на фінансове забезпечення у випадку хвороби;

2) здатність налагодити ефективний процес відтворення, зміцнення і збереження здоров'я людей;

3) намагання держави на якісному рівні вирішити питання соціального захисту людини в момент її хвороби чи травми;

4) наявність у країні як значної кількості осіб, котрі, з огляду на певні обставини, не беруть участі у суспільно корисній праці й не мають змоги за рахунок заробітної плати підтримувати свої життя і здоров'я, так і тих осіб, котрі є дієздатними, але не мають можливості реалізувати цю дієздатність;

5) сприяння скороченню розриву в рівнях матеріального забезпечення працюючих і непрацюючих громадян у процесі отримання медичної послуги;

6) спроможність центральних виконавчих органів управління охорони здоров'я до передачі частини функцій медичних працівників соціальним працівникам, вивільнення першим значної кількості часу на профілактичну, діагностично-лікувальну та реабілітаційну діяльність;

7) наявність у населення України традиції взаємної підтримки, шо дасть змогу успішно реалізувати потенціал взаємодопомоги, котрий об'єднується навколо принципу "солідарності" в оплаті медичних послуг;

8) оптимальне поєднання інтересів держави, суспільства, підприємств і громадян при використанні коштів ОМС.

Як бачимо, науково обґрунтовані передумови переконливо засвідчують і аргументовано доводять, що запровадження в Україні системи обов'язкового медичного страхування нині на часі.

Запровадження ОМС населення — це перехід у медичному забезпеченні на європейські стандарти в питанні здоров'я людини, що допоможе нашій державі в геополітичному плані стати європейською країною.

Нарешті система обов'язкового медичного страхування дасть змогу значною мірою упорядкувати економіко-правові й соціальні відносини в медичній галузі та створити відповідне підґрунтя для виходу зі стану розбалансованості процесу управління у системі медичного забезпечення, а також зі стану кризи здоров'я у громадянському суспільстві України.


Список використаної літератури

1. Аарва П. Медичне страхування в Європі //Охорона праці. - 2001. - № 1. - C. 43-44

2. Вороненка Ю. В., Радиш Я. Ф. Медичне право в системі права України: стан і перспективи розвитку // Український медичний часопис. -2006. -№ 5. - С. 5-10.

3. Гуменюк І. Страхові внески та єдиний соціальний внесок: соціально-правові аспекти порівняння // Юридичний журнал. - 2007. - № 3. -С 66-72.

4. Залетов О. Об'єктивна необхідність і суть обов'язкового медичного страхування // Страхова справа. — 2004. — № 3. — С 82—85.

5. Захватихата П. Перспективи розвитку страхового ринку в Україні: проблемні питання // Підприємництво, господарство і право. - 2006. -№ 2. - С 42-45.

6. Карамишев Д. В., Демченко А. С. Результати соціологічного опитування керівників фармацевтичної галузі та провізорів щодо перетворення у системі охорони здоров'я // Український медичний часопис. - 2007. - № 3. - С 131-136.

7. Ковжарова Е. Перспективи впровадження загальнообов'язкового медичного страхування в Україні //Соціальний захист. - 2000. - № 4. - C. 38-39

8. Лаптєв В. Практика впровадження добровільного медичного страхування //Фінансовий ринок України. - 2004. - № 3. - C. 24-28

9. Лівак П. Перспективи впровадження загальнообов'язкового медичного страхування в Україні //Підприємництво, господарство і право. - 2008. - № 1. - C. 62-66.

10. Макаренко Г. Законодавчі проблеми інституту медичного страхування//Юридичний Вісник України. - 2002. - № 47. - C. 8

11. Мачуга Н. Проблеми становлення медичного страхування в Україні //Банківська справа. - 2000. - № 5. - C. 23-24

12. Медичне страхування //Пенсія. - 2007. - № 11-12. - C. 48-49

13. Медичне страхування: різні підходи як шлях до оптимального рішення //Україна BUSINESS. - 2004. - № 7. - C. 3

14. Мних М. Іноземний досвід медичного страхування //Економіка. Фінанси. Право. - 2002. - № 12. - C. 18-23

15. Мних М. Проблеми та перспективи розвитку медичного страхування в Україні //Економіка. Фінанси. Право. - 2003. - № 2. - C. 21-28

16. Пашков В. Державний сектор надання медичних послуг та забезпечення медичною допомогою // Підприємництво, господарство і право. -2006. - № 12. - С 14-18.

17. Педченко Т. Соціально-економічні умови запровадження в Україні загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування //Вісник Української Академії державного управління при Президентові України. - 2003. - № 2. - C. 393-400

18. Рудень В. В. Передумови запровадження обов'язкового медичного страхування/ В. В. Рудень, О. М. Сидорчук //Фінанси України. - 2006. - № 10. - С.71-78.

19. Рудень В. Виникнення та функціонування системи медичного страхування //Фінанси України. - 2000. - № 1. - C. 76-87

20. Чапичадзе Я. Характеристика и соотношение форм страхования в Украине // Підприємництво, господарство і право. - 2006. - № 7. - С. 99-103.

21. Школіна В. Шляхи розвитку медичного страхування в Україні/ В. Школіна //Економіка. Фінанси. Право. - 2003. - № 10. - C. 35-37.

загрузка...
Top